Nervale und muskuläre Ersatzoperationen zur Wiederherstellung der gelähmten Ellenbogenfunktion

Zusammenfassung

Die Lähmung der Beuge- oder Streckfunktion des Ellenbogens beeinträchtigt die Funktion der gesamten oberen Extremität in hohem Maße. Zur chirurgischen Rekonstruktion stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung.

Liegt eine periphere Nervenschädigung erst kurze Zeit zurück, sollte eine anatomische Rekonstruktion mittels Nervennaht oder Nerventransplantation versucht werden. Alternativ ist eine Nerventransposition möglich. Nach mehr als 12–18 Monaten ist eine Reinnervation der gelähmten Muskeln nicht mehr zu erwarten. Dann können motorische Ersatzoperationen mit Muskeltranspositionen hilfreich sein. Eine Rekonstruktion der Flexion ist vorwiegend nach Plexusschäden erforderlich, bei denen die Mm. biceps brachii, brachioradialis sowie brachialis verloren gehen. Als Ersatzmotoren stehen die Mm. latissimus dorsi, pectoralis major und triceps brachii zur Verfügung. Daneben ist eine Proximalisierung der Unterarmbeuger- und -pronatorenmuskeln (Steindler-Operation) möglich. Die Indikation zur Verlagerung der M. latissimus dorsi zur Ellenbogenbeugung besteht vor allem bei Defekten des vorderen Muskelkompartiments. Bei proximaler N.-radialis-Läsion eignet sich die Latissimustransposition auch zur Wiederherstellung der Ellenbogenstreckung.

Bei Patienten mit Tetraplegie wird die Ellenbogenstreckung meist mittels des um ein Sehnentransplantat verlängerten hinteren Anteils des M. deltoideus oder durch eine Bizeps-pro-Trizeps-Umlagerung rekonstruiert.

Abstract

Paralysis of elbow flexion or extension leads to major impairment of upper extremity function. Surgical reconstruction can be achieved using several procedures.

If the time interval since the nerve injury is short, anatomic reconstruction by means of nerve suture or nerve transplantation should be attempted. Alternatively, nerve transposition is possible. If more than 12–18 months have elapsed, reinnervation of arm muscles can no longer be expected. In this case, muscle transposition is helpful. Restoring flexion is predominantly required following brachial plexus injury, when the function of the biceps, brachioradialis and brachialis muscles are lost. As donor muscles the latissimus dorsi, pectoralis major and triceps brachii can be used, alternatively a transfer of the flexor-pronator muscles of the forearm is possible. Latissimus dorsi transfer to reconstruct elbow flexion is also indicated in defects of the anterior upper arm muscle compartiment due to trauma, ischemia, or tumor. Patients with proximal radial nerve lesions may benefit from latissimus transfer to reachieve elbow flexion extension.

In tetraplegic patients, elbow extension is restored mainly by transfer of the posterior deltoid muscle extended with a tendon graft, or by means of a biceps-to-triceps transfer.

CME-Fragebogen

Was versteht man unter der Operation nach Steindler?

Pectoralistransposition auf den M. biceps brachii.

Transposition des M. latissimus dorsi zum Bizepsersatz.

Proximalisierung der Flexor-Pronator-Gruppe des Unterarms.

Arthrodese im Schultergelenk.

Wiederherstellung der Ellenbogenstreckung durch M.-biceps-Verlagerung.

Welcher Muskel wird am häufigsten als freies mikrochirurgisches Muskeltransplantat für Ersatzoperationen an der oberen Extremität gewählt?

M. gracilis.

M. latissimus dorsi.

M. pectoralis major.

M. rectus femoris.

M. sartorius.

Welche der folgenden Operationsziele hat bei Tetraplegikern allgemein zeitlich die erste Priorität?

Kneifgriff zwischen Daumen und Zeigefinger.

Ellenbogenstreckung.

Ellenbogenbeugung.

Aktive Fingerstreckung.

Aktiver Faustschluss.

Welcher der folgenden Muskeln dient nicht neben dem M. biceps brachii als Ellenbogenbeuger?

M. brachioradialis.

M. brachialis.

M. extensor carpi ulnaris.

M. flexor digitorum profundus.

M. flexor carpi radialis.

Welche Aussage zur Transposition des hinteren M. deltoideus zum Trizepsersatz ist nicht richtig?

Die Innervatioin des M. deltoideus entstammt den Rückenmarksegmenten C5 und C6.

Bei Plexuspatienten ist das Vorhandensein eines kräftigen M. deltoideus bei Ausfall der aktiven Ellenbogenstreckung ungewöhnlich.

In der Nachbehandlung ist auf eine schrittweise Mobilisation von etwa 10° pro Woche zu achten, um eine Überdehnung der Sehnennaht zu vermeiden.

Die Verlängerung des M. deltoideus kann durch autologe Sehnentransplantate, Fascia lata oder Kunststoffinterponate erfolgen.

Diese Methode ist vor allem bei Patienten mit Beugekontraktur des Ellenbogens zu empfehlen.

Welche Technik zur Wiederherstellung der Rekonstruktion der Ellenbeugung ist keine heutige Standardtechnik?

Transposition des M. pectoralis major.

Bipolare Verlagerung des M. latissimus dorsi.

Ersatz mittels M. sternocleidomastoideus.

Trizeps-pro-Bizeps-Transposition.

Steindler-Operation.

Welche Aussage zur Bizeps-pro-Trizeps-Operation ist nicht richtig?

Die Methode ist geeignet für Patienten mit Luxationstendenz der Schulter nach vorne aufgrund einer Schwäche des M. pectoralis major.

Das Verfahren ist technisch relativ unkompliziert.

Die Gefahr einer Schädigung des N. radialis kann durch einen medialen Zugang vermindert werden.

Die Indikation kann nur gestellt werden, wenn eine ausreichende Restfunktion der Mm. brachialis und brachioradialis die Ellenbogenbeugung gewährleistet.

Sie sollte nicht bei Patienten mit einer Streckhemmung im Ellenbogen von über 30° durchgeführt werden.

Welche Aussage ist nicht korrekt?

Eine Beugung im Ellenbogen von etwa 120° ist notwendig, um mit der Hand den Mund zu erreichen.

Das Ausmaß von Kokontraktionen kann durch temporäre Inaktivierung der Trizepsfunktion durch Injektion von Botox-Toxin bestimmt werden.

Nur Muskeln mit einem Kraftgrad von mindestens M4 sind als primärer Motor zu empfehlen, da bei der Verlagerung meist ein Kraftgrad verloren geht.

Zum Bewegen von Gegenständen ist in der Regel ein Kraftgrad M4, zur Bewegung der Hand im Raum ein Grad M3 notwendig.

Primär gelähmte, reinnervierte Muskeln eignen sich nach einer entsprechenden Erholungszeit genauso zur funktionellen Transposition wie gesunde Muskeln.

Welche Aussage zur M.-pectoralis-major Transposition ist nicht korrekt?

Aufgrund seiner Innervation aus verschiedenen Teilen des Plexus brachialis findet sich bei inkompletten Lähmungen meist eine ausreichende Funktion des M. pectoralis major.

Der M. pectoralis minor eignet sich bei jungen Patienten sehr gut als primärer Motor zur Rekonstruktion einer kräftigen Ellenbogenbeugung.

Der M. pectoralis major kann als bipolar partielle oder komplette Muskeltranspositon verwendet werden.

Die verbleibenden klavikulären Muskelfasern des M. pectoralis major können zu einer simultanen Adduktion und Innenrotation führen, wenn keine intakten Außenrotatoren entgegenwirken.

Vor allem bei Frauen ist auf die häufig auffällige Narbenbildung nach Freilegung des M. pectoralis major hinzuweisen.

Welche Aussage zur M.-latissimus-dorsi-Transposition ist nicht richtig?

Die Nervenversorgung des M. latissimus dorsi erfolgt in der Regel aus den Segmenten C6 bis C8.

Die Muskelfunktion des M. latissimus dorsi ist klinisch nicht immer sicher einzuschätzen, was zu einem Misserfolg nach funktioneller Transposition führen kann.

Für die richtige Spannung des transponierten Muskels nach der Verlagerung können präoperativ in situ angebrachte Markierungsnähte nützlich sein.

Postoperativ sollte bei allen Muskeltranspositionen bereits in den ersten Wochen mit einem konsequenten Kräftigungstraining begonnen werden.

Der M. latissimus kann sowohl uni- als auch bipolar verlagert werden.