Der direkte dorsale Zugangsweg zur Versorgung posteromedialer Luxationsfrakturen des Tibiakopfes

Zusammenfassung

Die operative Versorgung der hochgradig instabilen posteromedialen Tibiakopfluxationsfraktur (sog.“medial split fracture”,Typ I nach Moore) stellt hohe Anforderungen und ist mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden. Der anteriore und der posteromediale Zugang beinhalten entweder das Ablösen von medialen Kapsel-Band-Strukturen an der proximalen Tibia oder gar eine Eröffnung des Kniegelenks.Die direkte dorsale Anlage der T-Platte am medialen Tibiakopf als mechanisch suffiziente Abstützung gegen die dorsokaudale Dislokationsrichtung des Fragments bei Knieflexion ist durch keine der beiden genannten Techniken optimal durchführbar.Die in der Literatur beschriebenen dorsalen Zugangswege ermöglichen zwar eine adäquate Anlage der Antigleitplatte, beinhalten jedoch die Durchtrennung des Semimembranosuskomplexes und des M.popliteus sowie die partielle Durchtrennung des medialen Gastroknemiuskopfes.

Im Folgenden wird ein direkter dorsaler Zugang in Bauchlagerung des Patienten und eine Fixationstechnik zur operativen Therapie der “medial split fracture” vorgestellt.Die Lagerung des Patienten vereinfacht die Reposition des posteromedialen Fragments unter Hyperextension des Kniegelenks und axialem Zug sowie die Osteosynthese durch Zugschrauben und das Anmodellieren einer Radius-T-Platte von dorsal.Der Zugangsweg erfordert lediglich ein partielles subperiostales Ablösen des M. popliteus zur Darstellung der distalen Frakturspitze, der mediale Gastroknemiuskopf und der Semimembranosuskomplex bleiben erhalten. Die posteriore Hautinzinsion über dem medialen Gastroknemiuskopf lässt sich aufgrund des kräftigen Weichteilmantels und der gut verschieblichen Subkutis im Bereich der posteromedialen Tibia problemlos verschließen.

Anhand von 3 Fällen, die von Januar bis Februar 2002 in oben genannter Weise versorgt wurden, zeigen wir, dass ein direkter dorsaler Zugang in Bauchlage des Patienten eine optimale osteosynthetische Versorgung der posteromedialen Tibiakopfluxationsfraktur mit minimalem Operationstrauma gewährleistet.

Abstract

The surgical treatment of highly unstable tibial posteromedial fracture-dislocations (medial split fracture,Moore type I) is demanding and may cause significant problems. The anterior and the posteromedial approach require detachment of the medial capsuloligamental structures or arthrotomy of the knee joint. Neither of these operative techniques allow the optimal posterior positioning of the buttress plate in order to prevent caudal dislocation of the fragment during knee flexion.The published posterior approaches to the proximal tibia allow appropriate positioning of the anti-glide plate.However, these surgical exposures involve transsection of the semimembranous and popliteal muscles as well as the partial dissection of the medial gastrocnemius muscle.

We present a direct posterior approach and an operative treatment of medial split fractures with open reduction and internal fixation in a prone position.This position simplifies the reduction of the posteromedial fragment by hyperextension and axial traction, as well as osteosynthesis with lag screws and the placement of the buttress plate (radial T-plate).The surgical exposure requires minimal soft tissue dissection.The inferior spike of the fragment can be visualized by partial subperiosteal detachment the popliteal muscle,whereas the medial gastrocnemius muscle and the semimembranous muscle are preserved. Due to the voluminous subcutaneous tissue in the posteromedial tibial aspect, the closure of the skin incision over the medial gastrocnemius muscle can be performed without difficulty.

Three cases of tibial posteromedial fracture-dislocation were treated by the direct posterior approach in a prone position in January and February 2002.The present report shows that the direct posterior surgical technique allows optimal exposure, reduction and internal fixation of medial split fractures of the tibial plateau with minimal trauma.