Evidenzbasierte Unfallchirurgie

Zusammenfassung

Wenn man bereit ist, ärztliche Entscheidungen kritisch zu sehen, wird man zur Entscheidungsfindung - neben Expertenmeinung oder pathophysiologischer Begründung - auch aus der klinischen Forschung empirisch gewonnenes Wissen (“evidence”) heranziehen. Was “evidence” ist, wie sie wirkt, wie häufig sie in der Unfallchirurgie eingesetzt wird sowie Probleme mit und Grenzen von evidenzbasierter Medizin (EbM) sind Gegenstand dieses Artikels.

“Evidenzbasierte Medizin bedeutet die gewissenhafte und überlegte Anwendung des besten derzeitigen Wissensstandes (evidence) aus der klinischen Forschung auf die Behandlung einzelner Patienten” [22]. EbM läuft in 5 Schritten ab: 1. vom Fall ausgehende Formulierung einer beantwortbaren Fragestellung; 2. Literatursuche; 3. kritische Bewertung der aufgefundenen Literatur nach dem Evidenzmaßstab; 4. Berücksichtigung aufgefundener, evidenter Sachverhalte bei der Entscheidungsfindung in der Krankenversorgung; 5. Wertung des Zielerreichungsgrades des Vorgehens (Qualitätssicherung).

Anhand des Schrifttums wird dargestellt, dass Entscheidungsfindung auf der Grundlage von Evidenz zu folgenden Effekten führt: eine dem Wissens- und Erfahrungsstand angemessene Wahl bei Therapiealternativen, Risikominimierung in Diagnostik und Therapie, Verbesserung der Aus-, Weiter- und Fortbildung, effiziente Gesundheitsversorgung.

Eine Literaturrecherche ergibt, dass derzeit evidenzbasierte Studien in der Unfallchirurgie noch nicht allzu häufig sind.

Abschließend werden Probleme und Grenzen von EbM diskutiert, wobei deutlich wird, dass Missverständnisse in Bezug auf EbM bestehen, andererseits aber auch technische Probleme auftreten wie Populationsheterogenität, Schwierigkeit der Verfahrensstandardisierung in den operativen Fächern, Unmöglichkeit der Durchführung randomisierter klinischer Studien, zu geringe statistische Power in vielen Fällen oder ein “publication bias” - etwa durch Nichtveröffentlichung negativer Studienergebnisse. All das kann die Anwendbarkeit von EbM relativieren. Die Grenzen der Evidenzbasierung werden sich aus dem weiteren Gebrauch dieses vergleichsweise noch neuen Paradigmas aufzeigen lassen; natürlich muss dieser Gebrauch auch weiterhin evidenzbasiert untersucht werden.

Dennoch bestehen zuverlässige Hinweise im Schrifttum, dass EbM ihr selbstgestecktes Ziel auch erreicht. Ein gültiges Urteil über EbM kann sich nur derjenige bilden, der EbM anwendet und dabei kritisch prüft. Die Implementierung von EbM bzw. evidenzbasierter Unfallchirurgie ist auch eine strategische und (standes)politische Entscheidung.

Abstract

It is wise for surgeons to critically analyze their decision making, to add evidence in addition to the normal approaches, i.e. expert opinion and pathophysiological rationale. What evidence is, how it works, how often it is used in orthopedic surgery are the main topics of this article, as well as problems and limits to evidence-based medicine (EbM).

EbM operates in five steps: 1. formulate an answerable question with respect to the patient's problem; 2. search the relevant literature; 3. critically appraise the assembled information through evidence based standards; 4. implement these evidence supported findings in your daily practice; 5. evaluate your evidence-based practice.

When one builds decisions upon evidence the following effects become apparent: rational choice of possible, alternative decisions, reduction of diagnostic and therapeutic risks, improvements in medical education and efficient delivery of health care.

A literature search reveals few evidence-based investigations published in orthopedic surgery.

Lastly, we discuss limitations of EbM, showing that both misunderstanding about EbM and technical problems contribute to mistrust in EbM. These may include problems with population heterogeneity, standardization of surgical procedures, conducting random studies, the lack of statistical power and often "publication bias". Overcoming present problems with EbM by further ("evidence-based") research should lead to better understanding of the evidence paradigm and eventually modify this approach. The literature already demonstrates that EbM attains its goal.

A valid judgment of EbM will result if one evaluates one's own evidence-based practices. The implementation of EbM is also a matter of policy.