Multiple Sklerose im Kindes- und Jugendalter

Zusammenfassung

Multiple Sklerose (MS) ist eine entzündlich demyelinisierende Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS), die sich selten im Kindes- und Jugendalter manifestiert. Diese ist charakterisiert durch schubhafte neurologische Ausfälle, T2-hyperintense Läsionen in der zerebralen und spinalen Magnetresonanztomographie (MRT) und oligoklonale Banden im Liquor. Der akute Schub wird mit hochdosiertem Methylprednisolon behandelt. Die MS ist nicht heilbar und kann zu bleibenden Behinderungen führen. Ziel der krankheitsmodifizierenden Therapie, die an verschiedenen Stellen in das Immunsystem eingreift, ist es, die MS weitestgehend zum Stillstand zu bringen. Dazu muss die Therapie der individuellen Krankheitsaktivität angepasst werden.

Abstract

Multiple sclerosis (MS) is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system (CNS), which is rarely manifested in childhood and adolescence. It is characterized by relapsing CNS deficits, hyperintense T2 lesions on cerebral and spinal magnetic resonance imaging (MRI) and the presence of oligoclonal bands in cerebrospinal fluid. Acute attacks are treated with high dose methylprednisolone. The MS is incurable and can lead to persistent disability. The aim of the disease-modifying treatment is to stop the disease activity by selective immunosuppression. Therefore, treatment has to be adapted to the individual disease activity.

CME-Fragebogen

Was kann die krankheitsmodifizierende Therapie (DMT) bei multipler Sklerose (MS) bewirken?

Mit den Medikamenten der Kategorie 1 kann die sekundäre Progredienz der MS nachweislich verhindert werden.

Die Wirksamkeit von Natalizumab ist bei der pädiatrischen MS bisher nicht erwiesen.

Unter einer Beta-Interferon-Therapie bilden sich vorhandene zerebrale T2-Läsionen vollständig zurück.

Die Reduktion der Schubrate von Glatirameracetat beträgt durchschnittlich 30–50 % gegenüber einem Placebo.

Die radiologisch nachweisbare Entzündungsaktivität der MS kann im Gegensatz zur Schubrate bisher nicht unterdrückt werden.

Welche Empfehlung besteht zur Therapie im akuten Schub der multiplen Sklerose bei Kindern und Jugendlichen?

Nach einem Methylprednisolonstoß ist die orale Gabe von Prednison für weitere 5 bis 7 Tage in ausschleichender Dosierung erforderlich.

Es werden einmal täglich 20 mg/kgKG Methylprednisolon (Maximaldosis 1 g/Tag) i.v. für 3 bis 5 Tage gegeben.

Für eine vollständige Rückbildung der Symptomatik ist ein Beginn der Schubtherapie bis spätestens 24 h nach Symptombeginn erforderlich.

Bei Nachweis asymptomatischer neuer T2-Läsionen im Vergleich zur vorherigen Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine Schubtherapie empfohlen.

Nach erfolgter Schubtherapie ist die Evaluation der Wirksamkeit nach einem Monat empfohlen.

Was ist zur Ätiologie der multiplen Sklerose (MS) bekannt?

Eine genetische Prädisposition führt zu einem Erkrankungsrisiko von 50 % bei eineiigen Zwillingen erkrankter Personen.

Eine stattgehabte Epstein-Barr-Virus(EBV)-Infektion schützt vor einer MS-Manifestation.

Lebensstilfaktoren führen nicht zur einer relevanten Erhöhung der Prävalenz.

Ein ursächlicher Zusammenhang konnte für einen Vitamin-A-Mangel gezeigt werden.

Es besteht eine Relevanz geografischer Faktoren bei steigender Prävalenz mit nördlicherer Entfernung zum Äquator.

Ein 12-jähriger Patient wird durch die Hausärztin mit der Verdachtsdiagnose einer multiplen Sklerose (MS) zur stationären Diagnostik und ggf. Therapie eingewiesen. Was trifft entsprechend der zuletzt 2017 revidierten Diagnosekriterien nach McDonald zu?

Das Diagnosekriterium einer räumlichen Dissemination ist erfüllt, wenn eine Magnetresonanztomographie (MRT) Läsionen sowohl periventrikulär als auch kortikal zeigt.

Auf Liquoranalysen kann bei Kindern und Jugendlichen heutzutage in aller Regel verzichtet werden.

Das Diagnosekriterium einer zeitlichen Dissemination lässt sich erst nach dem zweiten klinischen Schub oder der zweiten Magnetresonanztomographie(MRT)-Untersuchung stellen.

Das Vorhandensein von oligoklonalen Banden im Liquor, nicht im Serum, ist pathognomonisch für die Diagnose MS.

Die klinische Manifestation einer MS im Kindesalter wird akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) genannt.

Die 15-jährige Lisa erhält seit 2 Jahren eine Behandlung mit Glatirameracetat, die sie gut verträgt. In der aktuellen Magnetresonanztomographie sehen Sie 3 kontrastmittelaufnehmende Läsionen bei im Verlauf zunehmender T2-Läsionslast. Im vergangenen Jahr hatte Lisa 2 erfolgreich behandelte Schübe. Lisa ist neurologisch nicht beeinträchtigt, Grad 0 gemäß der Expanded Disability Status Scale (EDSS). Welches Vorgehen ist am ehesten angezeigt?

Eine zeitnahe Umstellung der Therapie auf Beta-Interferon 1a oder 1b ist indiziert.

Bei guter Verträglichkeit und fehlenden Schubresiduen sollte die Therapie mit Glatirameracetat beibehalten werden.

Sie erwägen, zeitnah 5 Zyklen einer Plasmapherese oder Immunadsorption durchzuführen.

Der John-Cunningham(JC)-Virus-Antikörperstatus ist für weitere Therapieüberlegungen irrelevant.

Ein Therapiewechsel auf z. B. Fingolimod oder Natalizumab ist indiziert.

Azem hat seit 3 Jahren rezidivierende Kopfschmerzen, manchmal sogar mit kurzen Schwindelattacken. Er ist ein guter Schüler in der 4. Klasse ohne relevante Schulfehltage, spielt in der Freizeit Fußball. Zum Tumorausschluss wurde ein zerebrales MRT angefertigt. Darin sieht man 2 punktförmige T2-hyperintense Läsionen rechts neben dem Vorderhorn des Seitenventrikels ohne Kontrastmittelanreicherung, wahrscheinlich postentzündlich. Ihre weitere Anamnese und klinische-neurologische Untersuchung ergeben keine neuen Aspekte. Welche Maßnahme ist als Nächstes indiziert?

Azem hat eine multiple Sklerose und sollte mit einer immunmodulatorischen Therapie beginnen.

Sie veranlassen jetzt eine Lumbalpunktion zum Nachweis oligoklonaler Banden.

Die Kriterien für multiple Sklerose sind nicht erfüllt. Sie beraten bezüglich der Kopfschmerzen.

Sie bestimmen zeitnah Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein(MOG)- und Aquaporin-4-Antikörper im Serum.

Es besteht ein klinisch isoliertes Syndrom (CIS). Zur Komplettierung der Diagnostik benötigen Sie ein spinales MRT.

Fingolimod ist in Deutschland zur Behandlung der hochaktiven multiplen Sklerose ab einem Alter von 10 Jahren zugelassen. Was ist bei einer Therapie mit Fingolimod zu beachten?

Da Fingolimod selektiv an der Blut-Hirn-Schranke wirkt, ist eine regelhafte Immunantwort auf Lebend- und Todimpfstoffe zu erwarten.

Unter Fingolimod ist das Risiko für eine progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) höher als unter Natalizumab.

Bei einer absoluten Lymphozytenzahl < 200/µl im Differenzialblutbild soll Fingolimod pausiert werden.

Unter Fingolimod treten typischerweise gastrointestinale Nebenwirkungen auf.

Die orale Einnahme beginnt der/die Patient/in in der Regel zu Hause.

Die Therapieauswahl im Rahmen der krankheitsmodifizierenden Therapie (DMT) der multiplen Sklerose (MS) richtet sich v. a. nach dem Krankheitsverlauf. Wann spricht man von einer hochaktiven Verlaufsform einer MS?

Im Kindes- und Jugendalter spricht eine fortbestehende Krankheitsaktivität nach 2‑monatiger, zuverlässig angewandter DMT für eine hochaktive Verlaufsform der MS.

Die hochaktive Verlaufsform wird definiert über eine hohe Liquorpleozytose mit MRZ-Reaktion (intrathekaler Nachweis von Antikörpern gegen Antigene von Masern‑, Röteln- und Varicella-zoster-Virus).

Balkenassoziiert lokalisierte Marklagerläsionen bei multipler Sklerose sind prognostisch besonders ungünstig einzustufen.

Die individuelle Verlaufsform der multiplen Sklerose kann frühestens nach 5‑jähriger Behandlung mit mindestens 2 Wirkstoffen der Wirksamkeitskategorie 1 bewertet werden.

Schon bei Diagnosestellung kann eine hohe Läsionslast in den teils gadoliniumaufnehmenden T2-gewichteten MRT-Sequenzen mit spinaler und infratentorieller Beteiligung die Zuordnung zur hochaktiven MS-Verlaufsform begründen.

Welche Unterschiede bestehen zwischen der multiplen Sklerose (MS) im Kindesalter und der MS im Erwachsenenalter?

Im Kindesalter ist typischerweise auch das periphere Nervensystem mitbetroffen.

Bei Kindern und Jugendlichen ist eine schleichende Krankheitsprogression mit jährlich zunehmenden Schüben in den ersten Jahren nach Diagnose typisch.

Eine (hoch-)aktive Verlaufsform liegt bei ca. 20 % der pädiatrischen MS-Patient:innen vor.

Bei pädiatrischer Manifestation droht eine sekundäre Progredienz in einem jüngeren Lebensalter.

Jugendliche und Erwachsene mit MS haben häufiger polysymptomatische Schübe als besonders junge Kinder mit MS.

Welche Symptomatik spricht am ehesten für die Manifestation einer multiplen Sklerose?

Plötzliches Verschwommensehen mit Flimmerskotom für 30 min, danach Kopfschmerzen.

Kraftminderung im rechten Arm mit begleitenden Kribbelparästhesien seit 2 Tagen.

Schulprobleme mit Unaufmerksamkeit bei einer 13-jährigen Jugendlichen.

Ataxie und Dysarthrie bei einem zunehmend schläfrigen Kleinkind.

Spontaner Zehenspitzengang bei muskulärer Rumpfhypotonie.