Physiologischer gastroösophagealer Reflux und Refluxkrankheit im Kindesalter

Zusammenfassung

Der gastroösophageale Reflux (GÖR) und die Refluxkrankheit (GÖRK) sind häufig auftretende Phänomene im Kindes- und insbesondere im Säuglingsalter. Das diagnostische und therapeutische Vorgehen stellt jedoch eine Herausforderung für den behandelnden Kinderarzt dar. Die auftretenden Symptome sind meistens nicht spezifisch, und aktuell gibt es keinen Goldstandardtest, um eine GÖRK zu diagnostizieren. In den Leitlinien der Nordamerikanischen und Europäischen Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (NASPGHAN/ESPGHAN) werden zwei Algorithmen zum praktischen Vorgehen und zum Management bei GÖR und GÖRK, jeweils ein Algorithmus für Säuglinge und ein Algorithmus für Kinder [1], vorgeschlagen. Das Ziel ist, das Vorgehen zu optimieren sowie unnötige Untersuchungen und eine Übertherapie zu vermeiden.

Abstract

Gastroesophageal reflux (GER) and gastroesophageal reflux disease (GERD) are common in children and especially in infants; however, the diagnostic approach and management represent a challenge for the treating pediatrician. Most signs and symptoms of GER and GERD are unspecific and there is currently no gold standard diagnostic test or tool. In the clinical practice guidelines reported by the North American and European Societies for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN/ESPGHAN) two algorithms for a practical approach and management of GER and GERD were proposed, one for infants and one for children > 12 months [1]. The aim is to optimize the management and avoid unnecessary investigations and inappropriate use of medication.

CME-Fragebogen

Ein 16-jähriger Junge stellt sich bei Ihnen vor. Er leidet seit 2 Monaten an zunehmenden retrosternalen Schmerzen, Aufstoßen und saurem Geschmack im Mund. Der Junge wiegt 90 kg. Er gibt an, 10 Zigaretten am Tag zu rauchen, und trinkt viel Kaffee. Wie gehen Sie vor?

Aufgrund der fehlenden Evidenz verzichten Sie auf Empfehlungen hinsichtlich Lifestyle-Modifikationen (Gewichtsreduktion, Verzicht auf Zigaretten- und Kaffeekonsum).

Sie beginnen eine probatorische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren für 4 bis 8 Wochen. Vor Therapieende bestellen Sie den Patienten zur Verlaufskontrolle ein.

Sie weisen den Patienten in eine Klinik zur Durchführung einer Endoskopie ein.

Sie überweisen den Patienten in eine Kindergastroenterologie.

Sie empfehlen zunächst zeitnah die Durchführung einer 24-h-pH-Metrie zur Ermittlung der Episodenzahl des sauren Refluxes.

Welche Aussage zu Verfahren in der Diagnostik einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GÖRK) trifft zu?

Die 24-h-pH-Impedanzmessung erfasst nur Episoden des sauren Refluxes.

Vor einem medikamentösen Therapiebeginn sollte zunächst eine Ösophagogastroduodenoskopie durchgeführt werden.

Die Ösophagusmanometrie ist die am besten geeignete Methode, um eine Korrelation zwischen Symptomen und Reflux nachzuweisen.

Eine probatorische Therapie mit Protonenpumpenhemmern ist der erste diagnostische Schritt bei Säuglingen mit Verdacht auf eine GÖRK.

Kein diagnostisches Instrument kann eine GÖRK vollständig ausschließen.

Eine Mutter besucht Sie mit Ihrem 6 Monate alten Säugling, der Ihnen bereits bekannt ist, in Ihrer Praxis. Bisher zeigte er eine unauffällige Entwicklung. Bis vor 2 Wochen wurde der Säugling ausschließlich gestillt. Nun hat die Mutter abgestillt und die Beikosteinführung begonnen. Seit einer Woche zeigt der Säugling eine ausgesprochene Spuckneigung, z. T. schwallartig direkt nach der Mahlzeit. Nach Ihren Aufzeichnungen hat er 500 g Gewicht verloren. Wie beraten Sie die Eltern entsprechend den aktuellen Leitlinien korrekt?

Sie vermuten eine gastroösophageale Refluxkrankheit. Sie beruhigen und beraten die Eltern entsprechend. Sie empfehlen eine Umstellung auf eine Antirefluxnahrung.

Sie vermuten eine gastroösophageale Refluxkrankheit. Sie beginnen eine probatorische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren.

Sie vermuten eine Kuhmilchproteinallergie und empfehlen eine Eliminationsdiät für 2 bis 4 Wochen.

Die Anamnese ist untypisch für einen physiologischen gastroösophagealen Reflux im Säuglingsalter. Sie veranlassen eine weitere Abklärung.

Eine Ultraschalluntersuchung erscheint Ihnen nicht sinnvoll.

Ein 10-jähriger, schwerst psychomotorisch behinderter Junge wird erstmalig mit einer Aspirationspneumonie in der Klinik aufgenommen. Er wiegt 15 kg. Der Junge wird ausschließlich oral ernährt. Die Fütterungsdauer pro Mahlzeit beträgt 50 min. Die Eltern berichten, dass der Junge häufig würgt und erbricht. Welches weitere Vorgehen ist nach Ausheilung der Pneumonie am ehesten indiziert?

Da es sich um das erste Ereignis dieser Art handelt, wird zunächst abgewartet, ob weitere Episoden mit einer Aspirationspneumonie auftreten.

Eine gastroösophageale Refluxkrankheit ist die wahrscheinlichste Ursache für die Aspirationspneumonie. Sie starten eine probatorische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren.

Die Durchführung einer Ösophagogastroduodenoskopie ist aufgrund des seltenen Auftretens einer Ösophagitis in dieser Patientengruppe sicher nicht erforderlich.

Differenzialdiagnostisch muss neben einer Refluxkrankheit an das Vorliegen einer Schluckstörung im Rahmen der neurologischen Grunderkrankung gedacht werden. Eine weitere Abklärung ist sinnvoll.

Sie planen nach Ausheilung der Pneumonie direkt die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie mit Fundoplikation.

Welche Aussage zur medikamentösen Therapie einer gastroösophagealen Refluxkrankheit ist richtig?

Protonenpumpeninhibitoren (PPI) sind wirksamer als H₂-Rezeptor-Antagonisten (H2RA) in der Therapie der erosiven Ösophagitis.

Studien bei Säuglingen konnten eine klare Überlegenheit von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) im Vergleich zu Placebo in der Verbesserung von Symptomen wie Weinen, Unruhe, Überstrecken, Husten, Regurgitationen oder Erbrechen zeigen.

Bei Jugendlichen mit klassischen Refluxsymptomen ist eine probatorische säuresupprimierende Therapie kontraindiziert.

Prokinetika wie Metoclopramid und Domperidon zeigen eine gute Effektivität in der Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit.

Vor Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei Kindern und Jugendlich sollte zunächst ein Therapieversuch mit Antacida durchgeführt werden.

Ein 3 Monate alter, mit Formulanahrung ernährter Säugling befindet sich in Ihrer Betreuung. Er zeigt eine ausgeprägte Spuckneigung und weint dabei viel. Die Nahrungsaufnahme gestaltet sich schwierig. Zusätzlich besteht ein ausgeprägtes atopisches Ekzem. Die Mutter leidet an Heuschnupfen, der Vater an einem allergischen Asthma bronchiale. Eine Modifikation der Ernährung, z. B. Andicken der Nahrung und Umstellung auf mehrere kleinere Mahlzeiten, erbrachte keine Verbesserung. Sie vermuten eine Kuhmilchproteinallergie. Wie sollten Sie weiter vorgehen, und wie beraten Sie die Eltern entsprechend den aktuellen Leitlinien korrekt?

Sie bestimmen Gesamt-Immunglobulin E (Gesamt-IgE) und spezifisches IgE gegen Kuhmilchproteine. Bei fehlender Erhöhung der spezifischen IgE-Antikörper ist eine Kuhmilchproteinallergie ausgeschlossen.

Sie führen im ersten Schritt eine 2‑ bis 4‑wöchige Eliminationsdiät mit einer extensiven Hydrolysatnahrung durch. Bei positivem Ansprechen führen Sie die Eliminationsdiät bis zum 1. Lebensjahr fort.

Sie führen im ersten Schritt eine 2‑ bis 4‑wöchige Eliminationsdiät mit einer aminosäurenbasierten Formulanahrung durch. Bei positivem Ansprechen führen Sie die Eliminationsdiät bis zum 1. Lebensjahr fort.

Sie führen im ersten Schritt eine 2‑ bis 4‑wöchige Eliminationsdiät mit einer extensiven Hydrolysatnahrung durch. Bei positivem Ansprechen empfehlen Sie nach 4 Wochen eine Wiederbelastung zum Beweis der Kausalität.

Sie führen im ersten Schritt eine 2‑ bis 4‑wöchige Eliminationsdiät mit einer aminosäurenbasierten Formulanahrung durch. Bei positivem Ansprechen empfehlen Sie nach 4 Wochen eine Wiederbelastung zum Beweis der Kausalität.

Bei welchen Symptomen im Schulkindalter würden Sie trotz anamnestischem V. a. eine gastroösophageale Refluxkrankheit keine probatorische Protonenpumpeninhibitoren-Therapie einsetzen, sondern eine weitere Abklärung empfehlen?

Chronischer Husten

Sodbrennen

Retrosternale Schmerzen

Saures Aufstoßen

Regurgitationen

Sie betreuen seit mehreren Jahren eine 14-jährige Patientin mit schwerem hypoxischen Hirnschaden. Sie leidet an einer schweren Schluckstörung, ausgeprägtem Brech- und Würgereiz und wird über eine Perkutane-Endoskopische-Gastrostomie(PEG)-Sonde ernährt. In der Vergangenheit sind wiederholt Aspirationspneumonien aufgetreten. Vor 4 Jahren wurde eine schwere Refluxösophagitis diagnostiziert, die von einer schweren Anämie und Unruhezuständen begleitet wurde. Seitdem erhält die Patientin eine hochdosierte Protonenpumpeninhibitor(PPI)-Therapie. Auslassversuche führten zu einer Rekurrenz der Symptomatik. Die Eltern möchten sich über mögliche chirurgische Maßnahmen bei Ihnen informieren. Was muss in der Diskussion bedacht werden?

Häufiges Erbrechen bei Kindern mit neurologischen Grunderkrankungen lässt sich effektiv mit einer Antirefluxchirurgie behandeln.

Nach erfolgter Fundoplikation ist davon auszugehen, dass keine erneuten Aspirationspneumonien auftreten.

Gerade bei Kindern mit neurologischen Grunderkrankungen sollte die Indikation zur Fundoplikation großzügig gestellt werden, da sie ein hohes Risiko für das Auftreten einer Refluxkrankheit besitzen.

Eine offene Fundoplikation wird aufgrund einer verminderten Morbidität und weniger perioperativer Probleme der laparoskopischen Fundoplikation bevorzugt.

Patienten mit rezidivierendem Erbrechen, ausgelöst durch den emetischen Reflex, haben ein höheres Risiko, dass die Fundusmanschette nach Fundoplikation wieder aufgeht.

Der physiologische gastroösophageale Reflux (GÖR) im Säuglingsalter ist ein häufiges Phänomen. Die Unterscheidung zu einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GÖRK) und die Therapie können sich schwierig gestalten. Was sollte hierbei bedacht werden?

Das Andicken der Nahrung stellt für einige Eltern eine Verbesserung dar, da sichtbare Regurgitationen und Erbrechen vermindert werden.

Bei Verdacht auf eine GÖRK sollte frühzeitig eine probatorische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren begonnen werden.

In Studien gibt es keine Hinweise, dass Alginate den gastroösophagealen Reflux bei Säuglingen beeinflussen.

Antacida können unbedenklich auch im Säuglingsalter eingesetzt werden.

Gestillte Säuglingen mit GÖRK sollten frühzeitig abgestillt und auf eine Antirefluxnahrung umgestellt werden.

Welche Aussage zur invasiven Diagnostik bei Verdacht auf eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GÖRK) ist zutreffend?

Eine unauffällige Ösophagogastroduodenoskopie und Histologie schließen eine GÖRK aus.

Die 24-h-pH-Impedanzmessung eignet sich v. a., um eine Korrelation zwischen Symptomen und Reflux nachzuweisen.

In der Sonographie lässt sich der gastroösophageale Übergang nicht darstellen. Deshalb spielt sie bei der differenzialdiagnostischen Abklärung von schwallartigem Erbrechen im Säuglingsalter keine Rolle.

Während einer Durchleuchtungsuntersuchung nach kontrastmittelhaltigem Breischluck lässt sich in Kopftieflage ein gastroösophagealer Reflux nachweisen. Somit ist dieses Verfahren gut geeignet, um eine GÖRK zu diagnostizieren.

Eine probatorische medikamentöse Therapie bei Kindern und Jugendlichen sollte auch bei extraintestinalen Symptomen vor einer invasiven Diagnostik durchgeführt werden.