Prävention ist eine wichtige Aufgabe der Kinder- und Jugendmedizin. Im Kindesalter werden die Weichen für eine gesunde Entwicklung gestellt. Individuelle und verhältnisbezogene Präventionsansätze sind sinnvoll zu kombinieren. Gesundheit wird von verschiedenen Personengruppen unterschiedlich verstanden und gewichtet. Diese Tatsache ist zunächst zu akzeptieren. Danach sind Anschlussmöglichkeiten und Gestaltungsspielräume auszuloten, die die Interessen und Belange der Menschen ernst nehmen sowie gesundheitsförderliches Verhalten erleichtern.

Adipositas im Kindesalter und Bedeutung der Umwelt

Übergewicht und Adipositas werden im Kindesalter anhand von Body-Mass-Index-Perzentilen eingeschätzt. Messwerte zwischen der 90. und 97. Perzentile bestätigen Übergewicht und Messwerte oberhalb der 97. Perzentile Adipositas [15]. Die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas im Kindesalter ist seit Jahren auf einem hohem Niveau [8]. Besonders betroffen sind Kinder und Jugendliche aus Familien mit niedrigem sozioökonomischen Status [23]. Neben genetischen Faktoren wird die Entstehung von Übergewicht maßgeblich einer positiven Energiebilanz zugeschrieben [30], die durch ein Ungleichgewicht von Energieaufnahme (Ernährungsverhalten) und Energieverbrauch (körperliche In-Aktivität) gekennzeichnet ist. Diese Verhaltensweisen wiederum sind in hohem Maß von gesellschaftlichen Verhältnissen und umweltbezogenen Faktoren („adipogene Umwelt“, [26]) abhängig, wie Motorisierung, Verfügbarkeit von energiedichten Lebensmitteln und Unterhaltungsmedien [17].

Gesellschaftliche Verhältnisse und umweltbezogene Faktoren beeinflussen die Entstehung von Übergewicht

Im Zuge der durch die „coronavirus disease 2019“ (COVID-19) ausgelösten Pandemie ist eine verstärkte Gewichtszunahme bei Kindern und Jugendlichen zu verzeichnen [27]. Zurückzuführen ist dies auf Lebensstilveränderungen, die zur Abnahme von körperlicher Aktivität sowie zum Zuwachs an Bildschirmzeit und des Verzehrs energiedichter Lebensmittel beitrugen [7]. Diese Lebensstilveränderungen sind wiederum Resultate von gesetzlich vorgeschriebenen Einschränkungen und den damit stark veränderten Lebensbedingungen.

Merke.

Die COVID-19-Pandemie demonstriert deutlich, wie die Veränderungen von Verhältnissen und Rahmenbedingungen die Gewichtsentwicklung beeinflussen können. Sie liefert damit weitere Argumente für verhältnisbezogene Maßnahmen der Adipositasprävention.

Verhältnisse gesundheitsförderlich gestalten

Verhältnisse gesundheitsförderlich zu gestalten, ist besonders wichtig für sozial benachteiligte Personengruppen, die auch vor COVID-19 häufiger von Übergewicht und Adipositas betroffen waren [16]. Sie sind im Laufe der Pandemie noch größeren finanziellen, emotionalen, sozialen Belastungen ausgesetzt gewesen, wodurch sich sozial bedingte gesundheitliche Ungleichheiten noch verschärft haben dürften [6]. Gleichzeitig sind individuelle verhaltensbezogene Angebote bei dieser Personengruppe weniger wirksam, da sie die betroffenen Menschen schlechter erreichen und/oder nicht die gleichen Effekte erzielen wie bei sozial besser gestellten Personen. Die KOPS(Kiel Obesity Prevention Study)-Studie belegt einen deutlichen Unterschied in der Wirkung einer familienbasierten Intervention, wenn der sozioökonomische Status bei der Beurteilung des Effekts einbezogen wird [19]. Zudem erzielen individuelle Interventionen oftmals keine langfristigen Verhaltensänderungen, da sie die Rahmenbedingungen, die gesundheitsförderliches oder -hinderliches Verhalten beeinflussen, größtenteils außer Acht lassen [24]. Auch Hillier-Brown et al. kommen in ihrem umfassenden Review zu Interventionsansätzen zur Reduktion sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheiten zu dem Schluss, dass Setting-bezogene Ansätze der Adipositasprävention sozial benachteiligte Personengruppen besser erreichen als individuelle verhaltensbezogene Ansätze und eine größere Akzeptanz und Wirksamkeit entfalten können [11]. Im Rahmen der Gesundheitsförderung werden unter dem Begriff „Setting“ soziale Systeme, Orte oder soziale Zusammenhänge verstanden, in denen der Alltag von Menschen stattfindet und die einen Einfluss auf Gesundheit haben (z. B. Familie, Nachbarschaft, Schule, Kita, [21]).

Es ist daher wichtig, verhältnisbezogene Ansätze der Adipositasprävention, die die besonderen Lebensbedingungen von sozial benachteiligten Personen in den Blick nehmen, zu verfolgen [24].

Merke.

Verhältnisprävention verfolgt das Ziel, die sozialen, ökologischen, ökonomischen und kulturellen Lebens‑, Arbeits- und Umweltbedingungen gesundheitsförderlich zu gestalten. Dies erfolgt zumeist durch gezielte Interventionen in Settings [22].

In der Adipositasprävention für Kinder und Jugendliche gelten Schule und Kita schon länger als wichtige Settings, in denen neben dem Grundauftrag von Bildung und Teilhabe auch gesunde Ernährung bereitgestellt und erlernt, körperliche Aktivität ermöglicht, soziale Kontakte und Unterstützung gefördert und somit ein Beitrag zum gesunden Aufwachsen geleistet werden können [1]. Daneben bieten Nachbarschaften und Quartiere mit all ihren Möglichkeiten (Freizeit- und Versorgungseinrichtungen, soziale Kontakte, Parks, Spielplätze, Lebensmittelverfügbarkeit etc.) wichtige Orte und Ansatzpunkte zur Adipositasprävention ([14]; Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Beispiele für Verhältnisprävention in verschiedenen Settings

Als besonders erfolgversprechende und nachhaltige Strategien der Gesundheitsförderung und Adipositasprävention werden mehrdimensionale, komplexe Interventionen gesehen, die an unterschiedlichen Ebenen ansetzen (Individuum, Institution, Umgebung, [22, 25]) sowie ernährungs- und bewegungsorientierte Maßnahmen kombinieren [4].

Dennoch ist die Befundlage in Interventionsstudien und epidemiologischen Studien zum Zusammenhang von Umweltbedingungen und Gesundheit(sverhalten) heterogen [4]. Die pandemiebedingten Restriktionen sowie deren Auswirkungen auf das Gesundheitsverhalten und die Gewichtsentwicklung liefern jedoch einen weiteren Beleg für die Bedeutung von gesellschaftlichen, politischen, rechtlichen Rahmenbedingungen, die die Zugänglichkeit und Verfügbarkeit von Freizeit‑, Bewegungs- und Bildungsangeboten beeinflussen. Im Fall der Pandemie ergab sich die Verhältnisänderung aus verpflichtenden und verbindlich vorgeschrieben Restriktionen. Dagegen beruhen verhältnisbezogene Interventionen im Sinne der Ottawa-Charta auf der Gestaltung gesunder Lebenswelten gemeinsam mit den „betroffenen“ Menschen; diese schaffen sowohl Voraussetzungen als auch Anreize für ein gesundheitsförderliches Verhalten [29]. Da nach Ansicht der Autoren, innerhalb eines beteiligungsorientierten Ansatzes Zwang und Restriktionen keine Mittel zur Umsetzung von Adipositasprävention sein können, stellt sich hinsichtlich einer Verhältnisprävention folgende Frage: Wie können in einem gemeinschaftlichen, auf Freiwilligkeit beruhenden Prozess Verhältnisse, die Akzeptanz erfahren und nachhaltig sind, gesundheitsförderlich gestaltet werden?

Im Projekt „Grünau bewegt sich“ wurde versucht, einen solchen gemeinschaftlichen Veränderungsprozess im Setting „Stadtteil“ anzustoßen und wissenschaftlich zu begleiten. Die Besonderheiten der Umsetzung dieses Prozesses werden im Folgenden näher beleuchtet.

Lebenswelten verstehen und Verhältnisse ändern

Zentrales Argument, Ausgangspunkt und Anlass für die Initiierung des Projekts „Grünau bewegt sich“ war eine medizinische bzw. gesundheitswissenschaftliche Perspektive auf die vielfältigen Einflussfaktoren und Auswirkungen kindlicher Adipositas. Mit dem Projekt „Grünau bewegt sich“ wurde der Versuch unternommen, über einen gemeinwesenorientierten partizipativen Ansatz [28] Gesundheitsförderung und Adipositasprävention für Kinder in einem sozial benachteiligten Leipziger Stadtteil zu entwickeln und umzusetzen [13].

Prävention und Gesundheitsförderung müssen, wenn sie erfolgreich werden wollen, die konkrete Einbindung einer Zielgruppe in gesellschaftliche, institutionelle, physische und sozialpsychologische Gegebenheiten berücksichtigen. Bezogen auf präventive Interventionen bedeutet das – ähnlich wie in der Interaktion zwischen Mediziner:innen und Patient:innen – eine umfassende Anamnese und „Diagnose“, also ein Kennenlernen der Rahmenbedingungen, Gegebenheiten und Lebenswelten (subjektiven Lebenswirklichkeiten) der Menschen, die vor Ort arbeiten und leben.

Die zentrale Frage war, welche Verhältnisse wie verändert werden sollten und können.

Zunächst erfolgt die kleinschrittige Analyse von Gesundheits‑, Verhaltens- und Verhältnisparametern

Wesentlich für das Projekt war einerseits die Orientierung an Planungsmodellen wie PRECEDE-PROCEED (PRECEDE: „predisposing, reinforcing, and enabling constructs in educational diagnosis and evaluation“; PROCEED: „policy, regulatory, and organizational constructs in educational and environmental development“; [9]) und Intervention Mapping [2], um systematisch, theoriegeleitet, evidenzbasiert und partizipativ bedarfsgerechte Interventionen zu entwickeln. Damit einher geht eine kleinschrittige Analyse von Gesundheits‑, Verhaltens- und Verhältnisparametern, auf deren Grundlage eine detaillierte Bestimmung von Teil- und Veränderungszielen auf individueller, familiärer, institutioneller und politischer Ebene sowie die Auswahl und Entwicklung geeigneter Methoden und Strategien zu deren Umsetzung erfolgen [13]. Andererseits beinhaltete das Projekt die Verknüpfung einer medizinischen Perspektive von Adipositasprävention mit Perspektiven und Arbeitsprinzipien aus der Sozialen Arbeit. Das bedeutete neben dem Arbeiten in einem interdisziplinären Team (Soziale Arbeit, Medizin, Psychologie, Kommunikationswissenschaften u. Ä.) auch die kontinuierliche Zusammenarbeit mit und Unterstützung von Akteur:innen (Sportvereinen, Schulen, Kitas, Bürgervereinen und -initiativen, Quartiersmanagement, sozialen Einrichtungen, kinder- und jugendärztlichem Dienst, Stadtverwaltung) und Bewohner:innen vor Ort [12].

Um den besonderen sozialen Herausforderungen der Bewohner:innen und des Stadtteils angemessen zu begegnen sowie in einem gemeinschaftlichen und nachhaltigen Prozess Veränderungen herbeizuführen, wurde der Ansatz der Gemeinwesenarbeit verfolgt.

Gemeinwesenarbeit ist eine sozialräumliche Strategie sozialer Arbeit im weitesten Sinne, die sich ganzheitlich auf den Stadtteil und nicht pädagogisch auf einzelne Individuen richtet. Sie arbeitet mit den Ressourcen des Stadtteils und seiner BewohnerInnen, um seine Defizite aufzuheben. Damit verändert sie allerdings auch die Lebensverhältnisse und Handlungsspielräume der Bewohnerinnen [sic!] [18]

Grundprinzipien des professionellen sozialarbeiterischen (und gesundheitsförderlichen) Handelns waren die Orientierung an den Interessen und Ressourcen der Menschen, deren Beteiligung, Aktivierung und Ermächtigung sowie die Vernetzung und Kooperation zwischen Akteur:innen im Interventionsgebiet (Tab. 1).

Tab. 1 Grundprinzipien des Handelns im Projekt

Um die Ausgangsbasis für eine Änderung von Verhältnissen zu erarbeiten, wurde zunächst ein zielgruppen- und bereichsübergreifendes „Gesundheitsnetz“ gegründet. Das Netzwerk verstand sich als ein lokaler Interessenverbund zur Veränderung von Gegebenheiten, die eine gesunde Gewichtsentwicklung von Kindern beeinträchtigen.

Unter Hinzunahme von Sekundärdaten (Einschulungsuntersuchung sowie sozialstrukturelle Daten der Stadt Leipzig) konnte eine Charakterisierung des „Interventionsgebietes“ erarbeitet werden. Beobachtungen und strukturierte Interviews mit Kitaleitungen und Bewohner:innen lieferten die Grundlage, um gesundheitsbezogene Praktiken in unterschiedlichen Settings des Stadtteils zu beschreiben, Interessen zu erkennen und Bedarfe zu ermitteln.

Zentral ist die aktive Einbindung der Menschen vor Ort in die Gestaltung der Gesundheitsförderung

Durch die Einbindung der Akteur:innen, Eltern und Kindern des Stadtteils konnten Bedarfs- und Interessenlagen sowie Ressourcen ermittelt und daraus kontextspezifische und adäquate Maßnahmen zur gesundheitsförderlichen Gestaltung von Verhältnissen abgeleitet werden. Von zentraler Bedeutung war es aus der Perspektive der Sozialen Arbeit, ein Verständnis für die Lebenswelt der Menschen vor Ort zu entwickeln und sie in deren Gestaltung aktiv einzubeziehen. Ein im Stadtteil etablierter Anlaufpunkt für Kinder, Jugendliche und Familien (Projektladen „Bewegungsmelder“) sowie die permanente Präsenz des Projektteams auf Stadtteilfesten, Aktionstagen, in lokalen Arbeitsgruppen und Gremien ermöglichte es, auf niedrigschwellige Weise die Perspektive der Zielgruppe und Akteur:innen auf die Verhältnisse im Stadtteil einzuholen und überdies Einblicke in deren alltägliche Herausforderungen zu erhalten. Damit konnten die Haltungen und Bewertungen von Bewohner:innen bezüglich der gesundheitlichen Relevanz von Verhältnissen innerhalb ihrer Lebenswelt berücksichtigt werden und in Entscheidungsprozesse einfließen.

Innerhalb des Gesundheitsnetzes wurden diese Informationen zusammengeführt, über das Veränderungspotenzial einzelner Umgebungsverhältnisse beraten sowie konkrete Projekte zur Gesundheitsförderung im Stadtgebiet entwickelt und umgesetzt. Ein stetiger Kontakt zum Gesundheitsamt der Stadt Leipzig und dessen Beteiligung am lokalen Gesundheitsnetz unterstützte, dass Entscheidungsträger:innen aus der Stadtverwaltung in die Planung und Umsetzung von Interventionen rechtzeitig einbezogen werden konnten.

In Abb. 2 sind Interventionsbausteine, die im Laufe des Projekts entwickelt und umgesetzt wurden, aufgelistet. Alle Interventionen wurden gemeinsam mit Praxispartner:innen aus dem Stadtgebiet geplant und implementiert. Maßnahmen, die sich direkt an Kinder und Jugendliche richteten, setzen neben einer Ausrichtung auf die Themen Ernährung und Bewegung Schwerpunkte auf Selbstwirksamkeit, Anerkennung, Selbstermächtigung und soziale Integration. Die konkreten Inhalte der Interventionen und deren Evaluation sind in den Faktenblättern auf der Webseite der Stadt Leipzig nachzulesen [10].

Abb. 2
figure 2

Interventionsbausteine im Projekt „Grünau bewegt sich“. (Die adressierten Entscheidungs- und Einflussebenen sind grau hinterlegt)

Über die vielfältigen Interventionsbausteine konnten im Laufe des Projektes alle Schulen und Kitas im Stadtteil erreicht werden. Das Ausmaß an Beteiligung variierte zwischen den Einrichtungen jedoch erheblich (Abb. 3). Die Erfahrungen legen nahe, dass die Inanspruchnahme der Einrichtungen abhängig von externen Faktoren wie Zeit und Personal sowie der Auslastung der Einrichtung durch soziale Probleme wie elterliche Armut, aggressives Verhalten, Vernachlässigung bzw. der drängenderen Themen wie beispielsweise Sprachentwicklung und -erwerb war. Daneben spielte auch das persönliche Interesse der Kita- und Schulleitungen bzw. Mitarbeiter:innen eine erhebliche Rolle. Nicht zu vernachlässigen ist außerdem der Aspekt der Beziehung und des Vertrauens zu den Mitarbeiterinnen des Projekts „Grünau bewegt sich“; diese führten zu einer größeren Offenheit, einem stärkeren Interesse und einer gesteigerten Inanspruchnahme.

Abb. 3
figure 3

Beteiligung und Inanspruchnahme von Angeboten des Projekts „Grünau bewegt sich“. (© European Union, Copernicus Land Monitoring Service 2017, European Environment Agency, Förderung durch die Europäische Union. Abdruck mit freundl. Genehmigung)

Ergebnisse zu den Wirkungen des Gesamtprojektes auf individueller Ebene stehen noch aus und sind in solchen komplexen mehrdimensionalen Ansätzen auch schwer nachzuweisen [3].

Das Projekt trug dazu bei, dass das Thema Gesundheit in das Integrierte Stadtteilentwicklungskonzept für Leipzig-Grünau aufgenommen wurde. Diese Festschreibung erleichtert eine Beteiligung von Entscheidungsträger:innen bei zukünftigen Vorhaben zur gesundheitsförderlichen Gestaltung von Verhältnissen.

Im Bereich der Prävention von nichtübertragbaren Erkrankungen wurde das Projekt von der EU als ein Best-Practice-Beispiel ausgewählt, das jetzt in verschiedenen Ländern ausprobiert werden soll.

Ein Plädoyer für die „Betroffenen“-Perspektive

Damit verhältnispräventive Maßnahmen angemessen sind und ihre volle Wirkung entfalten können, ist es notwendig, die Perspektive und Expertise der „Betroffenen“, d. h. der Kinder und Jugendlichen, Eltern, Bewohner:innen und Akteur:innen vor Ort kontinuierlich einzubeziehen. Mit den Begriffen Partizipation, Empowerment, Bedarfsgerechtigkeit und Zielgruppenbezug, die sowohl (teilweise implizit) in der Ottawa-Charta [29] als auch explizit in den Qualitätskriterien zur Adipositasprävention für Kinder und Jugendliche der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA [5]) benannt sind, wird dies verdeutlicht. Auch die Praxistheorie von Reckwitz liefert Argumente für die umfassende Betrachtung von Verhältnissen und den darin lebenden und handelnden Menschen [20].

In der Synthese der Erste-Person- und Dritte-Person-Perspektive erschließen sich Änderungspotenziale

Zentral sind die Praktiken (Gesagtes und Getanes) von Menschen, d. h. der Umgang von Menschen mit Dingen und den sie umgebenden Strukturen, die in hohem Maße von Einstellungen, Werthaltungen und verfügbarem Wissen abhängig sind. Praktiken sind beeinflusst von generell gültigen sozioökonomischen, kulturellen und umweltbezogenen Rahmenbedingungen sowie von Faktoren, die die Lebensbedingungen der Zielgruppe konkret bestimmen. Die messbaren Eigenschaften und vorgefundenen Praktiken innerhalb eines Settings aus der Perspektive einer „dritten Person“ (also von außen) zu betrachten, ist unabdingbare Voraussetzung, um ein Umgebungsverhältnis beschreiben zu können. Gleichzeitig braucht es die Perspektive der „ersten Person“ (Kinder, Jugendliche und Familien), um die Lebenswelten der Betroffenen nachvollziehen und verstehen zu können. Erst in der Synthese beider Perspektiven können realistische Einfluss- und Änderungspotenziale innerhalb des Settings erschlossen werden.

Fazit für die Praxis

  • Adipositasprävention im Kindes- und Jugendalter braucht eine starke Ausrichtung zur Verhältnisprävention.

  • Es muss gelingen, Lebenswelten so zu gestalten, dass Kinder und Jugendliche so wenig wie möglich am gesunden Aufwachsen gehindert werden.

  • Verhältnisprävention gelingt nur in der Zusammenschau von infrastrukturellen Gegebenheiten sowie den Sichtweisen und Haltungen, die Akteur:innen und Zielgruppen dazu haben.

  • Sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen benötigen Unterstützung, um ihre Interessen zu formulieren und einzubringen.

  • Verhältnisprävention braucht einen gemeinsamen Umsetzungswillen unterschiedlichster Professionen und Personenkreise.

  • Gemeinwesenarbeit als ein Ansatz bzw. Arbeitsprinzip Sozialer Arbeit kann moderierend helfen, Barrieren, die sich aus den unterschiedlichen Fachkontexten in Sprache und Vorgehensweise ergeben, zu überwinden. Sie trägt dazu bei, Interessen für eine Region zu bündeln und die Partizipation von Zielgruppen zu gewährleisten.