Was ist gesichert in der Therapie der komplizierten Harnwegsinfektionen

Zusammenfassung

Harnwegsinfektionen (HWI) zählen zu den häufigsten bakteriellen Infektionen überhaupt. Schwere Verläufe, aber auch häufige Rezidive von Episoden, die für sich gesehen gut therapierbar sind, treten klassischerweise bei Harnwegsanomalien und Immundefekten auf und sind besondere klinische Herausforderungen. Das klinische Gesamtbild lässt sich kategorisieren durch das englische Akronym ORENUC (O = „no risk“; R = „recurrent“; E = „extraurogenital“; N = „nephropathic“; U = „urologic“; C = „catheter“), das eine Einschätzung der Morbidität erlaubt. Entsprechend umfasst die zusätzliche Diagnostik bei schweren oder ungewöhnlichen Verläufen neben der präzisen Risikofaktoranamnese und klinischen Untersuchung die urologisch-nephrologische Bildgebung primär mit Ultraschall und gegebenenfalls mit Schnittbildgebung, eine laborchemische Abschätzung der systemischen Beteiligung und die Entfernung bzw. den Wechsel von Fremdkörpern. Für die empirische antibiotische Therapie bei unkomplizierter Pyelonephritis werden aktuell Gyrasehemmer oder Cephalosporine empfohlen. Bei komplizierten HWI ist dies aufgrund erhöhter Resistenzraten allerdings nicht mehr so eindeutig. Eine Erregerdiagnostik ist zentral für das konkrete Handeln und die gezielte Reduktion unerwünschter Nebenwirkungen. Es gibt neuere Entwicklungen von Reserveantibiotika, die insbesondere bei nachgewiesenen multiresistenten Erregern zur Anwendung kommen können. Bei rezidivierenden Infekten ist neben der oft nur schwer erreichbaren Besserung lokaler und systemisch-immunologischer Risiken die aktive Mitwirkung der Patienten notwendig, Letzteres im Sinne von Verhaltensanpassungen und gegebenenfalls längerfristiger Einnahme prophylaktischer Medikamente und bei Durchbruchsinfektionen einer prophylaktischen antibiotischen Kurz- oder Langzeittherapie. Die aktuellen Therapiekonzepte für diese Patientengruppe sind insgesamt unzureichend. Zusätzliche alternative Strategien sind dringend notwendig.

Abstract

Urinary tract infections (UTI) rank among the most common bacterial infections worldwide. Clinical challenges include acute severe manifestations and frequently relapsing disease, both favored by urinary tract abnormalities and systemic immune defects. To judge morbidity during clinical infection, the ORENUC criteria assess clinical risk, likelihood of relapsing disease, extragenital manifestations, nephropathy, urologic and catheter-related factors. Additional diagnostic measures of severe and unusual manifestations include an extended history and specific clinical examination together with nephro-urological imaging, namely ultrasound, laboratory assessment of systemic disease, and removal or exchange of catheters and other foreign materials in the urinary tract. The current primary antibiotics recommended for uncomplicated pyelonephritis in Germany are gyrase inhibitors and cephalosporins. Microbiological diagnosis and resistance testing is central to improve efficacy and reduce side effects, especially in complex clinical situations. New antibiotic developments offer new options, especially in presence of proven antimicrobial resistance. Management of relapsing infections needs to aim at improvement of local urogenital and systemic immunological factors, which is however frequently challenging to impossible to achieve. Patient contributions including behavioral modifications and longterm or intermittent antibiotic and other drug therapy. Overall, therapeutic options are limited and new pathophysiological and antimicrobial strategies are urgently needed.