Angina pectoris ohne Stenosen in der Koronarangiographie

Zusammenfassung

Hintergrund

Patienten mit Angina pectoris ohne hämodynamisch relevante epikardiale Stenosen („angina with no obstructive coronary artery disease“ [ANOCA]) stellen in der klinischen Versorgung oft eine erhebliche Herausforderung dar. Betroffen sind bis zu 50 % aller Patienten, die wegen des Verdachts auf eine stenosierende koronare Herzkrankheit (KHK) einer Koronarangiographie unterzogen werden. Viele Patienten haben eine lange Leidensgeschichte hinter sich, bevor eine adäquate Diagnostik und Therapie eingeleitet wird.

Fragestellung

In diesem Beitrag wird der aktuelle Stand zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit ANOCA beschrieben. Dabei stehen die invasive Diagnostik im Katheterlabor, die medikamentöse und interventionelle Therapie sowie der Patientenpfad im Mittelpunkt.

Ergebnisse

Die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) empfiehlt, dass bei Patienten mit ANOCA eine invasive Diagnostik mit Acetylcholin sowie Adenosin erwogen werden sollte, um eine zugrunde liegende strukturelle oder funktionelle koronare Vasomotionsstörung diagnostizieren zu können. Acetylcholin dient zur Diagnose von Koronarspasmen, Adenosin wird zusammen mit einer invasiven drahtbasierten Messung eingesetzt, um die koronare Flussreserve und den koronaren mikrovaskulären Widerstand zu bestimmen. Die invasive koronare Diagnostik erlaubt die Einteilung in verschiedene Endotypen (Koronarspasmen, eingeschränkte koronare Flussreserve, erhöhter mikrovaskulärer Widerstand bzw. eine Kombination dieser Befunde). Die Diagnosestellung ist hilfreich dabei, a) eine zielgerichtete Therapie zur Verbesserung der Lebensqualität einzuleiten, b) die Patienten zu beruhigen, dass eine kardiale Ursache für die Beschwerden gefunden wurde, und c) eine Abschätzung der Prognose zu treffen.

Schlussfolgerung

Patienten mit ANOCA sind derzeit oft noch nicht adäquat versorgt. Solange die Expertise in der Diagnostik und Therapie nicht weit verbreitet ist, sollten diese Patienten spezialisierten Zentren zugewiesen werden, auch um lange und belastende Leidensgeschichten zu vermeiden.

Abstract

Background

Clinical management of patients with angina and no obstructive coronary artery disease (ANOCA) is still challenging. This scenario affects up to 50% of patients undergoing diagnostic coronary angiography due to suspected coronary artery disease. Many patients report a long and debilitating history before adequate diagnostics and management are initiated.

Objectives

This article describes the current recommendations for diagnostic assessments and treatment in patients with ANOCA. Focus is placed on invasive diagnostics in the catheter laboratory, pharmacological/interventional treatment as well as the patient journey.

Results

In patients with ANOCA, the current European Society of Cardiology (ESC) guidelines suggest that invasive assessments using acetylcholine and adenosine for the diagnosis of an underlying coronary vasomotor disorder should be considered. Acetylcholine is used to diagnose coronary spasm, whereas adenosine is used in conjunction with a wire-based assessment for the measurement of coronary flow reserve and microvascular resistance. The invasive assessments allow the determination of what are referred to as endotypes (coronary spasm, impaired coronary flow reserve, enhanced microvascular resistance or a combination thereof). Establishing a diagnosis is helpful to: (a) initiate targeted treatment to improve quality of life, (b) reassure the patient that a cardiac cause is found and (c) to assess individual prognosis.

Conclusions

Currently, patients with ANOCA are often not adequately managed. Referral to specialised centres is recommended to prevent long and debilitating patient histories until expertise in diagnosis and treatment becomes more widespread.