Skip to main content

Advertisement

SpringerLink
Log in

Aktuelle Diagnostik und Therapie der portalen Hypertension

Current diagnostics and treatment of portal hypertension

  • CME
  • Published:
Die Innere Medizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Portale Hypertension entsteht in den Industrienationen zumeist auf dem Boden einer Leberzirrhose und ist Voraussetzung für Komplikationen wie Ösophagusvarizen und Aszites. Die Pathophysiologie der portalen Hypertension ist komplex. Definiert wird die portale Hypertension als Anstieg des hepatovenösen Druckgradienten auf > 5 mm Hg, wobei ab 10 mm Hg Komplikationen zu erwarten sind. Goldstandard in der Abschätzung des Pfortaderdrucks ist die Lebervenenverschlussdruckmessung, die jedoch wenig praktikabel ist. Insbesondere die Leberelastographie hat sich als probates nichtinvasives Werkzeug erwiesen, um Patienten mit klinisch signifikanter portaler Hypertension (CSPH) zu identifizieren. Aktuelle Therapiekonzepte adressieren die CSPH bereits vor Auftreten von Komplikationen, um die Dekompensationswahrscheinlichkeit zu reduzieren. Neben Betablockern ist der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt das wichtigste Verfahren zur Pfortaderdrucksenkung. Er erlaubt eine Verbesserung der Prognose selektierter Patienten.

Abstract

In industrial nations portal hypertension is mostly a consequence of liver cirrhosis and is a prerequisite for complications, such as esophageal varices and ascites. The pathophysiology of portal hypertension is complex. It is defined as an increase in the hepatovenous pressure gradient to > 5 mm Hg, with complications to be expected at ≥ 10 mm Hg. Measurement of the pressure of the hepatic vein occlusion is the gold standard for estimating portal pressure but this is not very practical. Liver elastography, in particular, has proven to be an effective noninvasive tool to identify patients with clinically significant portal hypertension (CSPH). Current treatment concepts address the CSPH even before the onset of complications to reduce the likelihood of decompensation. In addition to beta blockers, a transjugular intrahepatic portosystemic shunt is the most important procedure to lower portal vein pressure and enables an improvement in the prognosis of selected patients.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Abb. 1
Abb. 2

Literatur

  1. Queck A, Trebicka J (2021) Nichtzirrhotische portale Hypertension – Ursachen und praktisches Management. Gastroenterologe 16:90–101

    Article  Google Scholar 

  2. Steib C, Guba M, Seidensticker M (2021) Pfortaderthrombosen – therapeutische Möglichkeiten. Gastroenterologe 16:79–89

    Article  CAS  PubMed Central  PubMed  Google Scholar 

  3. Bosch J, Groszmann RJ, Shah VH (2015) Evolution in the understanding of the pathophysiological basis of portal hypertension: how changes in paradigm are leading to successful new treatments. J Hepatol 62:S121–130

    Article  CAS  PubMed Central  PubMed  Google Scholar 

  4. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G et al (2022) Baveno VII—renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 76:959–974

    Article  PubMed  Google Scholar 

  5. Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, García-Pagan JC (2009) The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 6:573–582

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  6. Bassegoda O, Olivas P, Turco L et al (2022) Decompensation in advanced nonalcoholic fatty liver disease may occur at lower hepatic venous pressure gradient levels than in patients with viral disease. Clin Gastroenterol Hepatol 20(10):2276–2286.e6

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  7. Pons M, Augustin S, Scheiner B et al (2021) Noninvasive diagnosis of portal hypertension in patients with compensated advanced chronic liver disease. Am J Gastroenterol 116:723–732

    Article  PubMed  Google Scholar 

  8. Elkrief L, Lazareth M, Chevret S et al (2021) Liver stiffness by transient elastography to detect porto-sinusoidal vascular liver disease with portal hypertension. Hepatology 74:364–378

    Article  PubMed  Google Scholar 

  9. Rasmussen DN, Thiele M, Johansen S et al (2021) Prognostic performance of 7 biomarkers compared to liver biopsy in early alcohol-related liver disease. J Hepatol 75:1017–1025

    Article  CAS  PubMed Central  PubMed  Google Scholar 

  10. D’Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J (2006) Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review. Gastroenterology 131:1611–1624

    Article  PubMed  Google Scholar 

  11. Reiberger T, Ulbrich G, Ferlitsch A et al (2013) Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut 62:1634–1641

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  12. Jachs M, Hartl L, Simbrunner B et al (2022) Carvedilol achieves higher hemodynamic response and lower rebleeding rates than propranolol in secondary prophylaxis. Clin Gastroenterol Hepatol. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.06.007

    Article  PubMed  Google Scholar 

  13. Sharma M, Singh S, Desai V et al (2019) Comparison of therapies for primary prevention of esophageal variceal bleeding: a systematic review and network meta-analysis. Hepatology 69:1657–1675

    Article  PubMed  Google Scholar 

  14. Yang J, Ge K, Chen L, Yang J‑L (2019) The efficacy comparison of carvedilol plus endoscopic variceal ligation and traditional, nonselective β‑blockers plus endoscopic variceal ligation in cirrhosis patients for the prevention of variceal rebleeding: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 31:1518–1526

    Article  PubMed  Google Scholar 

  15. Villanueva C, Albillos A, Genescà J et al (2019) β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 393:1597–1608

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  16. Villanueva C, Torres F, Sarin SK et al (2022) Carvedilol reduces the risk of decompensation and mortality in patients with compensated cirrhosis in a competing-risk meta-analysis. J Hepatol 77(4):1014–1025. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.05.021

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  17. Garcia-Tsao G, Abraldes JG (2021) Nonselective beta-blockers in compensated cirrhosis: preventing variceal hemorrhage or preventing decompensation? Gastroenterology 161:770–773

    Article  PubMed  Google Scholar 

  18. Caraceni P, Riggio O, Angeli P et al (2018) Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet 391:2417–2429

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  19. Téllez L, Ibáñez-Samaniego L, Pérez Del Villar C et al (2020) Non-selective beta-blockers impair global circulatory homeostasis and renal function in cirrhotic patients with refractory ascites. J Hepatol 73:1404–1414

    Article  PubMed  Google Scholar 

  20. Tergast TL, Kimmann M, Laser H et al (2019) Systemic arterial blood pressure determines the therapeutic window of non-selective beta blockers in decompensated cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 50:696–706

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  21. Bettinger D, Sturm L, Pfaff L et al (2021) Refining prediction of survival after TIPS with the novel Freiburg index of post-TIPS survival. J Hepatol 74:1362–1372

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  22. Billey C, Billet S, Robic MA et al (2019) A prospective study identifying predictive factors of cardiac decompensation after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: the Toulouse algorithm. Hepatology 70:1928–1941

    Article  PubMed  Google Scholar 

  23. Berlioux P, Robic MA, Poirson H et al (2014) Pre-transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) prediction of post-TIPS overt hepatic encephalopathy: the critical flicker frequency is more accurate than psychometric tests. Hepatology 59:622–629

    Article  PubMed  Google Scholar 

  24. Nicoară-Farcău O, Han G, Rudler M et al (2021) Effects of early placement of transjugular portosystemic shunts in patients with high-risk acute variceal bleeding: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology 160:193–205.e10

    Article  PubMed  Google Scholar 

  25. Salerno F, Cammà C, Enea M, Rössle M, Wong F (2007) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology 133:825–834

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  26. Bureau C, Thabut D, Oberti F et al (2017) Transjugular intrahepatic portosystemic shunts with covered stents increase transplant-free survival of patients with cirrhosis and recurrent ascites. Gastroenterology 152:157–163

    Article  PubMed  Google Scholar 

  27. Bureau C, Thabut D, Jezequel C et al (2021) The use of rifaximin in the prevention of overt hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt : a randomized controlled trial. Ann Intern Med 174:633–640

    Article  PubMed  Google Scholar 

  28. Macken L, Bremner S, Gage H et al (2020) Randomised clinical trial: palliative long-term abdominal drains vs large-volume paracentesis in refractory ascites due to cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 52:107–122

    Article  PubMed  Google Scholar 

Download references

Author information

Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik III, Uniklinik RWTH Aachen, Pauwelsstraße 30, 52074, Aachen, Deutschland

    Henning W. Zimmermann,  Christian Trautwein &  Tony Bruns

Authors
  1. Henning W. Zimmermann
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  2. Christian Trautwein
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  3. Tony Bruns
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to Tony Bruns.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

C. Trautwein: A. Finanzielle Interessen: C. Trautwein gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Uniklinik RWTH Aachen, Direktor der Medizinischen Klinik III | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), European Association for the Study of the Liver (EASL), American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN). T. Bruns: A. Finanzielle Interessen: Vortragshonorare: Falk Foundation, CSL Behring, Merck, Gilead, Intercept. – Honorierte Advisory-Board-Aktivitäten: Intercept, Grifols, Sobi Deutschland. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Universitätsprofessor für Hepatologie, RWTH Aachen; angestellter Internist und Gastroenterologe, Uniklinik RWTH Aachen | Mitgliedschaften: DGVS, EASL, Deutsche Transplantationsgesellschaft (DTG), Deutsche Arbeitsgemeinschaft zum Studium der Leber (GASL). H.W. Zimmermann: A. Finanzielle Interessen: H.W. Zimmermann gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Medizinische Klinik III, Uniklinik RWTH Aachen | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM), DGVS.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

G. Hasenfuß, Göttingen

N. Jung, Köln

E. Märker-Hermann, Wiesbaden

J. Mössner, Leipzig (Schriftleitung)

A. Neubauer, Marburg

figure qr

QR-Code scannen & Beitrag online lesen

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was ist für die portale Hypertension mit sinusoidalem Block am ehesten charakteristisch?

Lebervenenverschluss

Erniedrigung des intrahepatischen Flusswiderstands

Verringerter Lebervenenverschlussdruck

Splanchnische Vasokonstriktion

Splenomegalie

Welche Konstellation ist der derzeitige Goldstandard zum Nachweis einer klinisch signifikanten portalen Hypertension (CSPH)?

Lebersteifigkeitsmessung mittels transienter Elastographie (LSM-TE) ≥ 20 kPa

2‑dimensionale Scherwellenelastographie (2-D-SWE) ≥ 20 kPa

Aspartat-Aminotransferase(AST)-Plättchen-Ratio-Index (APRI) > 2

Lebervenendruckgradient („hepatic venous pressure gradient“ [HVPG]) ≥ 10 mm Hg

Fibrosis-4-Score (FIB4) > 3,25

Welche mittels transienter Elastographie bestimmte Lebersteifigkeit eignet sich bei normgewichtigen Patienten mit alkoholassoziierter Leberzirrhose am ehesten zur nichtinvasiven Diagnosestellung einer klinisch signifikanten portalen Hypertension (CSPH)?

≥ 5 kPa

≥ 10 kPa

≥ 15 kPa

≥ 20 kPa

≥ 25 kPa

Die Gastroskopie eines 45-jährigen Patienten mit Morbus Crohn unter Azathioprintherapie zeigt große Ösophagusvarizen mit „cherry red spots“. Es bestehen eine Splenomegalie und eine wiedereröffnete Umbilikalvene. Die transiente Elastographie der Leber ergibt eine Lebersteifigkeit von 8,3 kPa. Die alkalische Phosphatase ist normwertig. Eine durchgeführte Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) ist unauffällig. Welche Erkrankung liegt am ehesten vor?

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Primäre biliäre Cholangitis (PBC)

Portosinusoidale vaskuläre Erkrankung (PSVD)

Porphyria cutanea tarda

Peliosis hepatis

Welches therapeutische Verfahren sollte bei refraktärem Aszites bei Leberzirrhose am ehesten zum Einsatz kommen?

Milzarterienembolisation

Splenorenaler Shunt

Vasopressinantagonisten (Vaptane)

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer (Stent‑)Shunt

Peritoneovesikale Aszitespumpe

Welches Pharmakon senkt am ehesten über α1-antagonistische Eigenschaften den hepatischen Widerstand?

Timolol

Nadolol

Propranolol

Metoprolol

Carvedilol

Was ist am ehesten das primäre Therapieziel bei der medikamentösen Senkung des Pfortaderdrucks bei Patienten mit kompensierter Lebererkrankung und klinisch signifikanter portaler Hypertension (CSPH)?

Prophylaxe des hepatozellulären Karzinoms

Prophylaxe der Aszitesbildung

Prophylaxe der Splenomegalie

Prophylaxe der Varizenentwicklung

Prophylaxe des hepatorenalen Syndroms

Sie betreuen einen Patienten mit alkoholischer Leberzirrhose, der aktuell aufgrund eines refraktären Aszites mit einem transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) versorgt werden soll. Welche nicht zugelassene (Off-label‑)Therapie ist nach aktueller Studienlage am ehesten geeignet, die Rate der hepatischen Enzephalopathie nach TIPS-Anlage zu reduzieren?

Timolol

Metronidazol

Rifaximin

Macrogol

Spironolacton

Welches Therapieverfahren ist zur akuten portalvenösen Drucksenkung bei Ösophagusvarizenblutung am ehesten geeignet?

Terlipressin

Endoskopische Varizenligatur (EVL)

„Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration“ (BRTO)

Sklerotherapie mit n‑Butyl-2-Cyanoacrylat

Sengstaken-Blakemore-Sonde

Welche potenziellen Kontraindikationen sind am wenigsten wahrscheinlich ein Ausschlusskriterium bei elektiver Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS)?

Wandständiger Pfortaderthrombus

Pulmonale Hypertonie

Rezidivierende hepatische Enzephalopathie

Chronische Niereninsuffizienz

Systemische Infektion

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Check for updates. Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Zimmermann, H.W., Trautwein, C. & Bruns, T. Aktuelle Diagnostik und Therapie der portalen Hypertension. Innere Medizin 63, 1257–1267 (2022). https://doi.org/10.1007/s00108-022-01427-4

Download citation

  • Accepted:

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00108-022-01427-4

Schlüsselwörter

Keywords

Search

Navigation