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Therapie der chronischen Herzinsuffizienz – State of the Art nach den europäischen Leitlinien von 2021

Management of chronic heart failure: state of the art according to the 2021 guideline

Zusammenfassung

Die Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) umfasst mittlerweile vier Substanzgruppen, deren Gabe möglichst gleichzeitig begonnen und rasch aufdosiert werden soll. Alle vier verfügen über eine Klasse-I-Empfehlung. Sacubitril/Valsartan kann nun auch in der Initialtherapie ohne vorherige Angiotensin-converting-enzyme-Hemmer-Gabe eingesetzt werden. Der Einsatz von Dapagliflozin und Empagliflozin erfolgt unabhängig von einem Diabetes mellitus zur Verbesserung von Mortalität und herzinsuffizienzbedingten Krankenhausaufnahmen. Die meisten medikamentösen Therapieempfehlungen für die HFrEF lassen sich auf die Herzinsuffizienz mit mild reduzierter Ejektionsfraktion übertragen, obgleich die Evidenzlage hier weniger robust ist. Die Individualisierung der Therapie berücksichtigt Komorbiditäten wie Vorhofflimmern, Klappenerkrankungen und Eisenmangel sowie fortgeschrittene Herzinsuffizienz, wobei nach stattgehabter Dekompensation Vericiguat als neues Reservepräparat zur Verfügung steht.

Abstract

Treatment of heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) requires four drug classes that should be initiated simultaneously and up-titrated rapidly. All four have received class I recommendations. Sacubitril/valsartan can be considered in initial treatment, even for patients in whom no previous treatment with an angiotensin converting enzyme inhibitor has been given. Treatment with dapagliflozin and empagliflozin is started irrespective of diabetes mellitus to reduce mortality and hospitalization rates for heart failure. Most drug treatment recommendations for HFrEF can be extrapolated to heart failure with mildly-reduced ejection fraction, even though the evidence base is not as robust as in HFrEF. Treatment individualization considers co-morbidities such as atrial fibrillation, valvular disease and iron deficiency as well as advanced heart failure. Following cardiac decompensation, verciguat is now available as an additional treatment option.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3

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Correspondence to Kristian Hellenkamp.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

K. Hellenkamp: A. Finanzielle Interessen: Aktuell Forschungsförderung für ein wissenschaftliches Projekt bei AstraZeneca beantragt; mögliche finanzielle Unterstützung in den nächsten 12 Monaten. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Bayer, Diaplan (für Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten [BDI]), AstraZeneca. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Kardiologe (Oberarzt), Klinik für Kardiologie und Pneumologie/Herzzentrum, Universitätsmedizin Göttingen | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK), Arbeitsgruppe Kardiovaskuläre Intensiv- und Notfallmedizin (AG 3) – Cluster A, Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AG 6) – AGIK, Arbeitsgruppe Chronische Herzinsuffizienz (AG 10); Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC); Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM); Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN). M. Valentova: A. Finanzielle Interessen: Advisory Board, Amomed Pharma GmbH, November 2019; Referentin, Bayer GmbH, Mai 2022. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzärztin, Klinik für Kardiologie und Pneumologie, Universitätsmedizin Göttingen | Mitgliedschaften: DGK, ESC. S. von Haehling: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung e. V. (DZHK), Europäische Kommission (EC), Volkswagenstiftung. – Honorare für Verträge von Bayer, Boehringer Ingelheim, Brahms, Chugai, Grünenthal, Helsinn, Hexal, Novartis, Respicardia, Roche, Sorin und Vifor. – Beratertätigkeiten für Bayer, Boehringer Ingelheim, Brahms, Chugai, Grünenthal, Helsinn, Hexal, Novartis, Respicardia, Roche, Sorin und Vifor. – Patente, Geschäftsanteile, Aktien o. Ä. an einer im Medizinbereich aktiven Firma: Anteile von Actimed. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Kardiologe, Klinik für Kardiologie und Pneumologie, Universitätsmedizin Göttingen | Mitgliedschaften: ESC, Heart Failure Association.

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Wissenschaftliche Leitung

G. Hasenfuß, Göttingen

N. Jung, Köln

E. Märker-Hermann, Wiesbaden

J. Mössner, Leipzig (Schriftleitung)

A. Neubauer, Marburg

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CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur Einteilung der Herzinsuffizienz nach den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) von 2021 ist richtig?

Bei einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) muss die linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤ 30 % sein.

Bei einer Herzinsuffizienz mit mild reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF) muss die linksventrikuläre Ejektionsfraktion zwischen 35 % und 45 % liegen.

Bei einer Herzinsuffizienz mit mild reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF) muss die linksventrikuläre Ejektionsfraktion zwischen 45 % und 55 % liegen.

Bei einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) muss die linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≥ 50 % sein.

Bei einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) muss die linksventrikuläre Ejektionsfraktion > 60 % sein.

Bei einem 61-jährigen Patienten ohne wesentliche Vorerkrankungen wird nach einem Herzinfarkt eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) erstdiagnostiziert. Welche Substanz(-gruppe) ist zur initialen Therapie am wenigsten indiziert?

Angiotensin-converting-enzyme(ACE)-Hemmer

Betablocker

Aldosteronrezeptorantagonist

Sodium-dependent-glucose-co-transporter-2(SGLT2)-Inhibitor

Der Stimulator der löslichen Guanylatzyklase Vericiguat

Bei einer 72-jährigen Patientin wurde vor einigen Wochen eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) bei ischämischer Herzerkrankung diagnostiziert und eine Therapie mit einem Angiotensin-converting-enzyme(ACE)-Hemmer, einem Betablocker, dem Aldosteronrezeptorantagonisten Spironolacton sowie dem Sodium-dependent-glucose-co-transporter-2(SGLT2)-Hemmer Dapagliflozin begonnen. Die Patientin beklagt nun einen neu aufgetretenen quälenden Reizhusten. Welche Maßnahme ist am ehesten indiziert?

Beendigung der Betablockereinnahme

Umstellung vom ACE-Hemmer auf einen Angiotensinrezeptorblocker (ARB)

Umstellung vom ACE-Hemmer auf eine Therapie mit Hydralazin/Isosorbiddinitrat

Wechsel des Aldosteronrezeptorantagonisten von Spironolacton auf Eplerenon

Wechsel des SGLT2-Hemmers von Dapagliflozin auf Empagliflozin

Sie sehen einen 58-jährigen Patienten mit New York Heart Association(NYHA)-II-III-Symptomatik bei bekannter Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Im Elektrokardiogramm zeigt sich ein Linksschenkelblock mit einer QRS-Dauer von 160 ms. Echokardiographisch finden Sie eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 25 % und eine hochgradige sekundäre Mitralklappeninsuffizienz. Welche Maßnahme ist als Nächstes am ehesten indiziert, sofern die medikamentöse Therapie bereits optimal ist?

Implantation eines Geräts zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT)

Zunächst abwarten und den Verlauf in 3 Monaten kontrollieren

Operative Therapie der hochgradigen sekundären Mitralklappeninsuffizienz

Interventionelle Therapie der hochgradigen sekundären Mitralklappeninsuffizienz

Implantation eines Left-ventricular-assist-device(LVAD)-Systems

Welche Aussage zum Eisenmangel bei Patient*innen mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) ist falsch?

Bei Patient*innen mit einem Serumferritinwert < 100 µg/l liegt ein Eisenmangel vor.

Bei Patient*innen mit einem Serumferritinwert von 200 µg/l liegt ein Eisenmangel vor, wenn die Transferrinsättigung < 20 % ist.

Bei symptomatischen Patient*innen mit HFrEF sollte regelmäßig nach Eisenmangel und Anämie gescreent werden.

Bei Patient*innen mit HFrEF und Eisenmangel kann eine intravenöse Eisensubstitution Symptome der Herzinsuffizienz verbessern.

Bei Patient*innen, die aufgrund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz stationär behandelt werden, wird eine intravenöse Eisensubstitution nicht empfohlen.

Sie sehen einen 64-jährigen Patienten mit New-York-Heart-Association(NYHA)-II-Symptomatik bei bekannter Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF). Als Begleiterkrankungen hat der Patient eine chronische Niereninsuffizienz (Stadium G3a) und einen arteriellen Hypertonus. Unter Therapie mit einem Angiotensin-converting-enzyme(ACE)-Hemmer und einem Diuretikum besteht eine gute Blutdruckeinstellung. Darüber hinaus werden keine Medikamente eingenommen. Welche Therapieerweiterung ist am ehesten indiziert?

Therapie mit einem Sodium-dependent-glucose-co-transporter-2(SGLT2)-Inhibitor

Therapie mit einem Betablocker

Therapie mit einem Angiotensinrezeptorblocker (ARB)

Therapie mit einem Aldosteronrezeptorantagonisten

Therapie mit dem Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan

Eine 76-jährige Patientin mit bekannter ischämischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) stellt sich bei Ihnen mit Verschlechterung der Belastungsdyspnoe vor, die aktuell bereits bei geringer Belastung auftritt. Im Elektrokardiogramm stellen Sie erstmalig ein Vorhofflimmern mit einer Herzfrequenz von 90/min fest. Welches Vorgehen ist am wenigsten indiziert?

Erhöhung der Betablockerdosis

Beginn einer Vollantikoagulation mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK)

Notfallmäßige elektrische Kardioversion

Erweiterung der medikamentösen Therapie um ein Herzglykosid

Kardioversion nach Ausschluss von linksatrialen Thromben

Sie nehmen eine 63-jährige Patientin mit kardialer Dekompensation auf. Vor 6 Monaten wurde eine nichtischämische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) diagnostiziert. Bei Aufnahme besteht bereits eine Herzinsuffizienztherapie mit dem Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan, einem Betablocker, dem Mineralokortikoidrezeptorantagonisten Spironolacton und einem Sodium-dependent-glucose-co-transporter-2(SGLT2)-Inhibitor (alle Substanzklassen in Zieldosis) sowie einem niedrig dosierten Schleifendiuretikum. Nach Rekompensation zeigt sich die linksventrikuläre Ejektionsfraktion unverändert mit 35 %. Im Elektrokardiogramm zeigt sich ein Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von 65/min. Der Ferritinwert beträgt 265 µg/l, die Transferrinsättigung 23 %. Welche Therapieoptimierung ist am ehesten indiziert?

Umstellung des Mineralokortikoidrezeptorantagonisten von Spironolacton auf Eplerenon

Erweiterung der Therapie um den Stimulator der löslichen Guanylatzyklase Vericiguat

Umstellung vom ARNI auf einen Angiotensinrezeptorblocker (ARB)

Erweiterung der Therapie um Ivabradin

Intravenöse Eisensubstitution

Im Rahmen einer Kontrolluntersuchung sehen Sie einen 59-jährigen Patienten mit Zustand nach Vorderwandinfarkt vor 1 Jahr und einer ischämischen Herzinsuffizienz mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 30 %. Der Patient berichtet über stabile Dyspnoe beim Treppensteigen und bei schwerer Gartenarbeit. Die Herzinsuffizienzbasistherapie ist etabliert. Im Elektrokardiogramm sehen Sie einen Linksschenkelblock mit einer QRS-Dauer von 124 ms. Welche nichtmedikamentöse Therapie ist indiziert?

Implantation eines Geräts zur kardialen Resynchronisationstherapie mit Defibrillator (CRT-D)

Implantation eines Geräts zur kardialen Resynchronisationstherapie ohne Defibrillator (CRT-P)

Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems („left ventricular assist device“ [LVAD])

Implantation eines DDD-Schrittmachers

Implantation eines Defibrillators (implantierbarer Kardioverter-Defibrillator [ICD])

Sie sehen eine 47-jährige Patientin mit Adipositas und arterieller Hypertonie. Im letzten Jahr kam es erstmalig zur kardialen Dekompensation mit Notwendigkeit einer intravenösen diuretischen Therapie. In den damals durchgeführten Untersuchungen wurden eine koronare Herzkrankheit ohne interventionsbedürftige Stenosen und eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 45 % festgestellt. Die Patientin berichtet über eine stabile New-York-Heart-Association(NYHA)-II-Symptomatik. Die medikamentöse Therapie besteht aus Acetylsalicylsäure und einem Schleifendiuretikum, Kalziumkanalblocker und Statin. Im 12-Kanal-Elektrokardiogramm zeigen sich ein Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 90 Schlägen/min sowie ein Rechtsschenkelblock mit einer QRS-Dauer von 140 ms. Welche Aussage ist richtig?

Die Patientin hat eine Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF).

Es sollte eine Therapie mit Ivabradin begonnen werden.

Eine Therapie mit folgenden Substanzklassen kann erwogen werden: Angiotensin-converting-enzyme(ACE)-Hemmer/Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI), Betablocker, Aldosteronantagonist und Sodium-dependent-glucose-co-transporter-2(SGLT2)-Inhibitor.

Die Implantation eines 1‑Kammer-Defibrillators ist zur Primärprophylaxe indiziert.

Die Implantation eines Geräts zur kardialen Resynchronisations- und Defibrillationstherapie ist indiziert.

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Hellenkamp, K., Valentova, M. & von Haehling, S. Therapie der chronischen Herzinsuffizienz – State of the Art nach den europäischen Leitlinien von 2021. Innere Medizin (2022). https://doi.org/10.1007/s00108-022-01394-w

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Schlüsselwörter

  • Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion
  • Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion
  • Herzinsuffizienz mit mild reduzierter Ejektionsfraktion
  • Komorbidität bei Herzinsuffizienz
  • Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

Keywords

  • Heart failure, reduced ejection fraction
  • Heart failure, preserved ejection fraction
  • Heart failure, mildly reduced ejection fraction
  • Heart failure/comorbidity
  • Heart failure/drug therapy