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Vorhofflimmern

Atrial fibrillation

Zusammenfassung

Vorhofflimmern ist häufig und hat schwerwiegende Folgen, wie etwa Schlaganfall, kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz. Diese Folgen können durch Antikoagulanzien, eine sorgfältige Erkennung und Behandlung von kardiovaskulären Begleiterkrankungen und eine frühe rhythmuserhaltende Therapie effektiv reduziert werden. Die Katheterablation führt im Vergleich zur Antiarrhythmikabehandlung zu besserem Erhalt des Sinusrhythmus und bei symptomatischen Patienten zu einer besseren Lebensqualität. Dies sollte in die Planung der frühen rhythmuserhaltenden Behandlung einbezogen werden.

Abstract

Atrial fibrillation is frequent and has severe sequelae, such as stroke, cardiovascular death and cardiac insufficiency. These sequelae can be effectively reduced by anticoagulants, a meticulous recognition and treatment of cardiovascular comorbidities and an early rhythm-preserving treatment. Catheter ablation leads to a better preservation of the sinus rhythm and in symptomatic patients to a better quality of life in comparison to treatment with antiarrhythmic agents. This should be included in the planning of early rhythm-maintaining treatment.

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Abb. 1

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Authors

Corresponding author

Correspondence to Paulus Kirchhof.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

R.B. Schnabel: A. Finanzielle Interessen: Fördermittel von European Research Council (ERC) unter dem European Union’s Horizon 2020 Research and Innovation Programme (Gant agreement No. 648131), von European Union’s Horizon 2020 Research and Innovation Programme (Grant agreement No. 847770, AFFECT-EU) und Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK e. V.; 81Z1710103), Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF 01ZX1408A) und ERACoSysMed3 (031L0239). – Vortragshonorar: BMS/Pfizer außerhalb dieser Arbeit. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellte Kardiologin, Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Hamburg. A. Rillig: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Deutsche Herzstiftung, Philipps. – Erstattung der Reisekosten und Vortragshonorare: Medtronic, Biosense Webster, CardioFocus, KODEX-EPD, Ablamap, Böhringer Ingelheim. – Beratungstätigkeit: Medtronic, KODEX-EPD. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Kardiologe, Oberarzt, UHZ Hamburg (UKE) | Mitgliedschaften: DGK, Nukleus der AGEP, EHRA (FEHRA). P. Kirchhof: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: British Heart Foundation, Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung, gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung, Leducq Foundation, Europäische Union. – Honorare von mehreren Pharma- und Medizintechnikunternehmen in der Vergangenheit, jedoch nicht in den letzten 3 Jahren. – Zwei Patente über die Universität Birmingham, UK (Atrial Fibrillation Therapy WO 2015140571, Markers for Atrial Fibrillation WO 2016012783). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik für Kardiologie, Universitäres Herz- und Gefäßzentrum Hamburg, in Teilzeit: Professor für kardiovaskuläre Medizin, Universität Birmingham, UK | Mitgliedschaften: Kompetenznetz Vorhofflimmern (AFNET, Vorstandsvorsitzender), ESC (Vorstand), Deutsche Herzstiftung (wissenschaftlicher Beirat).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

G. Hasenfuß, Göttingen

E. Märker-Hermann, Wiesbaden

J. Mössner, Leipzig (Schriftleitung)

A. Neubauer, Marburg

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Sie sehen einen 76-jährigen Patienten in Ihrer Praxis mit bekannter koronarer Herzerkrankung, Z. n. Koronar-Stent-Implantation vor einem Jahr. Aktuell führt er eine Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure, 100 mg täglich, durch. Jetzt diagnostizieren Sie Vorhofflimmern. Welche Aussage bezüglich Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Herzerkrankung ist richtig?

Es sollte aufgrund der manifesten atherosklerotischen Erkrankung eine orale Antikoagulation parallel zur Thrombozytenaggregationshemmung durchgeführt werden.

Nach Überprüfung der Nierenfunktion und etwaiger Kontraindikationen sollte eine Therapie mit einem nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulans (NOAK) initiiert werden.

Vitamin-K-Antagonisten sind kostengünstig und Mittel der Wahl bei neu diagnostiziertem Vorhofflimmern.

Bei hohem Blutungsrisiko ist eine alleinige Therapie mit Acetylsalicylsäure zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern effektiv.

Vitamin-K-Antagonisten senken das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern im Mittel um 5 %.

Welche Aussage ist richtig?

Ein Langzeit-EKG (24–72 h) kann Vorhofflimmern ausschließen.

Kurze Episoden von Vorhofflimmern sind mit hohem Schlaganfallrisiko verbunden.

Ein opportunistisches Screening sollte bei allen Menschen ab dem 65. Lebensjahr erfolgen.

Subklinisches Vorhofflimmern birgt kein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall.

Wearables (tragbare Devices) und Handy-Apps, die ein EKG-Signal registrieren, sind nicht geeignet, um den Verdacht auf das Vorliegen von Vorhofflimmern zu stellen.

Das Management von Vorhofflimmern folgt vereinfacht dem ABC-Schema, das Antikoagulation, Besserung von Symptomen und Prognose durch Rhythmuserhalt und Frequenzregulierung sowie Erkennung und Behandlung von Komorbiditäten umfasst. Welche Aussage ist richtig?

Die Ablationstherapie spielt hier primär keine Rolle.

Alle Patienten mit Vorhofflimmerepisoden > 30 s sollten eine effiziente orale Antikoagulation erhalten.

Die Symptomlast spielt eine Rolle bei der Entscheidung zur Ablationstherapie.

Alter und die klassischen Risikofaktoren haben auf das Substrat von Vorhofflimmern keinen Einfluss.

Weibliches Geschlecht ist bei der Abschätzung des Schlaganfallrisikos nicht mehr relevant.

Ein 65-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Praxis vor und schildert rezidivierende Palpitationen seit 4 Monaten, die jeweils für etwa 30 min anhalten und die täglichen Aktivitäten des Patienten beeinträchtigen. Abgesehen von einer Adipositas (Body-Mass-Index [BMI] 30 kg/m2) und einem Bluthochdruck finden sich keine relevanten Komorbiditäten. Im von Ihnen durchgeführten Langzeit-EKG zeigen sich wiederholte Episoden von Vorhofflimmern mit eindeutiger Rhythmus-Symptom-Korrelation. Bei diesem Patienten ist folgende Empfehlung optimal:

Eine Thrombozytenaggregation zur Schlaganfallprophylaxe bei einem niedrigem CHA2DS2-VASc-Score von 1 sowie eine frequenzkontrollierende Therapie sollten empfohlen werden.

Eine orale Antikoagulation sollte empfohlen werden, und eine frequenzregulierende Medikation ist Therapie der ersten Wahl.

Eine rhythmuserhaltende Therapie sollte aus symptomatischen und prognostischen Gründen angestrebt und eine orale Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe sollte erwogen werden.

Zur rhythmuserhaltenden Therapie sollte unmittelbar eine Katheterablation empfohlen werden, auch weil dann auf eine orale Antikoagulation verzichtet werden kann.

Die alleinige Gewichtsreduktion ist zunächst ausreichend; eine medikamentöse Therapie ist zum aktuellen Zeitpunkt nicht indiziert.

Ein 68-jähriger Patient mit koronarer Herzkrankheit und leichtgradig reduzierter systolischer linksventrikulärer (LV-)Funktion (Ejektionsfraktion [EF] 40 %) mit klinisch relevanten Symptomen der Herzinsuffizienz (Stadium II–III in der New York Heart Association[NYHA]-Klassifikation) soll antiarrhythmisch behandelt werden. Folgende Aussage trifft zu:

Flecainid kann bedenkenlos empfohlen werden, da die LV-Funktion und die koronare Herzkrankheit nach den aktuellen Leitlinien beim Einsatz von Flecainid keine Rolle spielen.

Sotalol ist im ambulanten Bereich ideal, da beim Einsatz des Medikaments keine EKG-Kontrollen erforderlich sind.

Dronedaron ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Gegensatz zu Flecainid und Propafenon geeignet.

Amiodaron ist Mittel der Wahl, da es bei struktureller Herzerkrankung und Herzinsuffizienz das sicherste Medikament darstellt.

Propafenon geht mit einer vierfach höheren Wahrscheinlichkeit des Sinusrhythmuserhalts einher.

Sie beraten einen 70-jährigen aktiven Patienten ohne wesentliche Komorbiditäten, der unter einer seit 6 Monaten bestehenden antiarrhythmischen Therapie weiterhin hochsymptomatische Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern verspürt. Folgende Aussage trifft zu:

Eine Katheterablation ist einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie hinsichtlich des langfristigen Rezidivrisikos von Vorhofflimmern bei vergleichbarer Sicherheit überlegen.

Aufgrund des Alters des Patienten sollte primär eine bessere Frequenzkontrolle angestrebt werden. Eine Katheterablation ist nicht zielführend.

Eine Katheterablation ist einer medikamentösen Therapie vorzuziehen, da die Komplikationsrate bei einem solchen Eingriff heutzutage praktisch null ist.

Der therapeutische Effekt einer antiarrhythmischen Therapie wird erst mindestens 12 Monate abgewartet, bevor eine Katheterablation empfohlen werden darf.

Es sollten zunächst mehrere Antiarrhythmika kombiniert werden, da Nebenwirkungen von Antiarrhythmika bei einem Patienten ohne wesentliche Komorbiditäten nicht kumulieren.

Wie stark kann das Schlaganfallrisiko durch den Einsatz von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) reduziert werden?

Circa 25 %

Circa 33 %

Circa 50 %

Circa 66 %

Circa 75 %

Bei welcher Komorbidität sollten Sie zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern Vitamin-K-Antagonisten als Mittel der Wahl einsetzen?

Diabetes mellitus Typ 1

Mitralklappenstenose III

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Stadium III

Chronische Niereninsuffizienz, Stadium G2 gemäß Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)

Herzinsuffizienz, Stadium III in der Klassifikation der New York Heart Association (NYHA)

Sie betreuen einen 65-jährigen Patienten mit Vorhofflimmern, bei dem Sie eine medikamentöse rhythmuserhaltende Therapie beginnen möchten. Eine strukturelle Herzerkrankung ist nicht bekannt; der QRS-Komplex ist mit 120 ms grenzwertig breit. Nebenbefundlich ist bei dem Patienten eine Lungenfibrose bekannt; die Nierenfunktion ist normal. Welches Medikament sollten Sie am ehesten einsetzen?

Dronedaron

Amiodaron

Sotalol

Hier ist nur eine Katheterablation möglich.

Eine rhythmuserhaltende Therapie ist in diesem Alter nicht sinnvoll.

Sie betreuen eine 71-jährige Patientin mit Vorhofflimmern, bei der Sie eine Therapie mit Amiodaron begonnen haben. Welche der folgenden Kontrolluntersuchungen sollten Sie Ihr aufgrund der Medikation am ehesten empfehlen?

Mammographie

Lungenfunktionsuntersuchung

Koloskopie

HNO-ärztliche Untersuchung

Kieferchirurgische Untersuchung

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Schnabel, R.B., Rillig, A. & Kirchhof, P. Vorhofflimmern. Internist 62, 1065–1073 (2021). https://doi.org/10.1007/s00108-021-01067-0

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Schlüsselwörter

  • Antikoagulans
  • Schlaganfall
  • Antiarrhythmische Therapie
  • Katheterablation
  • Vorhofflimmern

Keywords

  • Anticoagulant
  • Stroke
  • Antiarrhythmic therapy
  • Catheter ablation
  • Atrial fibrillation