Personalisierte Ischämiediagnostik beim chronischen Koronarsyndrom

Zusammenfassung

Eine myokardiale Ischämie entsteht durch ein Missverhältnis von Sauerstoffbedarf und -angebot des Herzmuskelgewebes. Die koronare Herzkrankheit stellt die häufigste Ursache hierfür dar. Dennoch ist nicht jede Stenose der Herzkranzgefäße hämodynamisch relevant und führt zu einer Ischämie. Leitlinien empfehlen eine nichtinvasive Ischämiediagnostik vor einer interventionellen Behandlung bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom. Folgende Verfahren stehen hierfür zur Verfügung und fließen entsprechend in die klinische Routine ein: kardiale Computertomographie, Stressechokardiographie, nuklear-kardiologische Verfahren (Positronenemissionstomographie und „single photon emission computed tomography“) und kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über Indikationen, relative Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden und ihren suffizienten Einsatz in der Klinik.

Abstract

Myocardial ischemia is triggered by a mismatch between the oxygen supply and demand of the myocardial tissue. The most common cause is coronary artery disease; however, not every coronary stenosis is hemodynamically relevant and leads to myocardial ischemia. The guidelines recommend noninvasive ischemia diagnostics prior to invasive treatment in patients with chronic coronary syndrome. Cardiac computed tomography, stress echocardiography, nuclear cardiological procedures (positron emission tomography and single photon emission computed tomography) and cardiac magnetic resonance imaging are the main diagnostic tools for this purpose and are incorporated into the clinical routine. This article provides a review of the indications, the relative advantages and disadvantages of the respective methods and their utilization in routine clinical practice.

CME-Fragebogen

In einer Koronarangiographie wird bei einem 61-jährigen Patienten eine ca. 70 %ige Stenose der rechten Koronararterie festgestellt. Welcher nächste Schritt ist am besten geeignet?

Aufgrund einer Stenose > 50 % sollte eine Implantation eines Stents erfolgen.

Es sollte eine IFR/FFR-Messung zur Feststellung der hämodynamischen Relevanz der Stenose erfolgen (FFR fraktionelle Flussreserve).

Die Stenose sollte beseitigt werden, eine Stentimplantation ist jedoch nicht nötig.

Es sollte ein intravaskulärer Ultraschall (IVUS) durchgeführt werden, um die hämodynamische Relevanz der Stenose adäquat abzuschätzen.

Es sind keine weiteren Behandlungen nötig, da eine 70 %ige Stenose keine Relevanz für das Myokard hat.

Eine 38-jährigere Frau stellt sich in Ihrer Praxis mit rezidivierenden, lageabhängigen Brustschmerzen seit einem Jahr vor. Sie betreibt 4‑mal pro Woche Ausdauersport, sie ernährt sich gesund und hat keine Vorerkrankungen. Welches Vorgehen ist nach dem Schreiben eines 12-Kanal-Elektrokardiogramms (EKG) am besten geeignet?

Zum Ausschluss eines chronischen Koronarsyndroms eignet sich vor allem die Durchführung eines Belastungs-EKGs.

Bei niedriger Prätestwahrscheinlichkeit kann von einer weiteren Ischämiediagnostik abgesehen werden.

Aufgrund der typischen Angina-pectoris-Beschwerden besteht die Indikation zur Durchführung einer Koronarangiographie im weiteren Verlauf.

Nach dem 12-Kanal-EKG sollte gerade bei jungen Frauen anschließend eine kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie zur weiteren Diagnostik geplant werden.

Es sollte eine Bestimmung der D‑Dimere zur Differenzialdiagnostik erfolgen.

Welcher der folgenden Faktoren fließt in die Ermittlung der Prätestwahrscheinlichkeit (PTP) für das Vorliegen eines chronischen Koronarsyndroms (CCS) ein?

ST-Strecken-Senkungen im Ruheelektrokardiogramm

Nikotinkonsum

Dyspnoe

Familienanamnese

LDL-Wert

Welche Diagnostik kann in den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zunächst bei der Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit eines chronischen Koronarsyndroms (CCS) eingesetzt werden?

Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR)

Kalzium-Scoring in der koronaren Computertomographie (CT)

Positronenemissionstomographie-Computertomographie (PET-CT)

„Single photon emission computed tomography“ (SPECT)

Stressechokardiographie

Eine 71-jährige, stark adipöse Patientin mit rezidivierenden atypischen Angina-pectoris(AP)-Beschwerden sowie Dyspnoe stellt sich in Ihrer Praxis vor. Welche diagnostischen Schritte bezüglich eines Koronarsyndroms sind am besten geeignet?

Es sollte ein Elektrokardiogramm geschrieben werden und anschließend umgehend eine invasive Diagnostik durchgeführt werden.

Bei atypischen AP-Beschwerden ist durch eine geringe klinische Wahrscheinlichkeit keine weitere Diagnostik notwendig.

Eine Stressechokardiographie sollte das diagnostische Mittel erster Wahl sein bei dieser Patientin.

Es sollte im Elektrokardiogramm und laborchemisch ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen werden, anschließend besteht kein weiterer Handlungsbedarf.

Zum Ausschluss einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit kann kann als Bestandteil initialer Diagnostik eine koronare computertomographische Angiographie erfolgen.

Im Rahmen einer Untersuchung mittels koronarer computertomographischer Angiographie bei einem symptomatischen, 58-jährigen Patienten konnte eine koronararterielle Stenose von 70 % in einem Diagonalast des Ramus interventricularis anterior festgestellt werden. Welcher der folgenden Schritte sollte am ehesten durchgeführt werden?

Es ist keine weitere Diagnostik notwendig.

Es ist die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung indiziert.

Es ist die Durchführung einer funktionellen Diagnostik indiziert.

Es sollte eine stationäre Aufnahme auf eine Überwachungsstation erfolgen.

Es sollte eine Vorstellung in einer interdisziplinären Herzkonferenz erfolgen.

In Ihrer Klinik wird Ihnen ein 76-jähriger Patient mit atypischen Angina-pectoris-Beschwerden vorgestellt, bei welchem in einer auswärtigen Herzkatheteruntersuchung eine grenzwertige Stenose einer Herzkranzarterie diagnostiziert wurde. Zur weiteren Ischämiediagnostik führen Sie eine Stressechokardiographie auf dem Ergometer durch. Der Patient muss die Untersuchung nach 5 min aufgrund starker Dyspnoe abbrechen. In welcher alternativen Diagnostik sehen Sie den größten Zusatznutzen?

Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (MRT) ohne Belastungsuntersuchung

Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)

Belastungselektrokardiogramm (EKG)

Dobutaminstressechokardiographie

Koronare computertomographische Angiographie (CCTA)

Durch welchen der folgenden Faktoren wird die Prätestwahrscheinlichkeit (PTP) ergänzt, um die klinische Wahrscheinlichkeit eines chronischen Koronarsyndroms (CCS) einzuschätzen?

Atypische Angina-pectoris-Beschwerden

Alter

Niereninsuffizienz

Geschlecht

Nikotinkonsum

Eine 56-jährige Patientin mit hohem kardiovaskulärem Risikoprofil kommt zu Ihnen in die Sprechstunde, da sie rezidivierende thorakale Schmerzen habe, welche streng belastungsabhängig sind. Sie bittet um eine umgehende Behandlung, da ihr Alltag äußerst alteriert sei durch die Schmerzen. Was sollte im Rahmen der Behandlung der Patientin bedacht werden?

Eine Stentimplantation lindert thorakale Beschwerden unabhängig ihrer Dignität.

Es kann auf eine weitere Diagnostik verzichtet werden und eine antianginöse Therapie begonnen werden.

Eine Stentimplantation lindert die Beschwerden nicht, sondern hat lediglich eine prognostische Bedeutung.

Im Rahmen eines chronischen Koronarsyndroms ist eine medikamentöse Therapie der invasiven Therapie überlegen bezüglich einer Symptomlinderung.

Eine Stentimplantation ohne suffiziente Ischämiediagnostik kann negative prognostische Folgen haben.

Ein 45-jähriger Patient kommt mit seit 2 Wochen bestehenden progredienten thorakalen Schmerzen zu Ihnen in die Praxis und vermutet sein Herz als Ursache der Beschwerden. Wie gehen Sie vor?

Es sollte schnellstmöglich eine Stentimplantation geplant werden, aufgrund der akuten Schmerzen.

Es sollten eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung erfolgen zum Ausschluss eines chronischen Koronarsyndroms.

Nach Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms sollte das kardiovaskuläre Risikoprofil ergänzend erhoben werden vor der Entscheidung über weitere diagnostische Schritte.

Es sollte im ersten Schritt der Kalziumscore im Computertomogramm ermittelt werden, um eindeutig über ein weiteres Prozedere zu entscheiden.

Der Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts ist entbehrlich, da die Schmerzen bereits länger andauern.