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Synkope

Syncope

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Zusammenfassung

Die Synkope ist ein häufiges, bisweilen lebensbedrohliches Symptom unterschiedlicher Ursache. Unsicherheiten in der Diagnostik erfordern ein standardisiertes Vorgehen. Neue Konzepte in Abklärung und Therapie beinhalten gemäß der Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) Risikostratifizierungs- und Entscheidungsstrategien in der initialen Notaufnahmeabklärung, eine Neubewertung diagnostischer Verfahren, Algorithmen zur Therapie von Reflexsynkopen, Indikationen für einen implantierbaren Kardioverter/Defibrillator bei hohem Risiko eines plötzlichen Herztods sowie neue Versorgungsstrukturen mit „syncope units“. Die ESC-Leitlinie von 2018 sowie Kommentare der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie von 2019 bieten eine Anleitung zur sicheren, effektiven und effizienten Abklärung und Therapie. Manche Aspekte bedürfen jedoch einer kritischen Bewertung. Diagnostische Kernelemente wie implantierbarer Loop-Rekorder oder Kipptischuntersuchung sind unzureichend verfügbar bzw. vergütet.

Abstract

Syncope is a frequent disorder, sometimes due to life-threatening causes. The uncertainty in its diagnosis requires a standardized approach. According to the 2018 European Society of Cardiology (ESC) guidelines, new aspects in evaluation and treatment include risk stratification and decision-making strategies during the initial evaluation in the emergency department, a reconsideration of diagnostic tests, algorithms for the treatment of reflex syncope, indications for an implantable cardioverter/defibrillator in high risk patients for sudden cardiac death, and organizational aspects such as interdisciplinary syncope units. The 2018 ESC guideline and the 2019 commentaries of the German Society of Cardiology (DGK) are an excellent and comprehensive instruction for safe, effective and efficient evaluation and therapy. However, some aspects require critical appraisal. The inadequate availability and reimbursement of pivotal diagnostic tests, such as tilt table testing and the implantable loop recorder is emphasized.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6
Abb. 7
Abb. 8
Abb. 9

Abbreviations

AA:

Antiarrhythmika

AF:

Vorhofflimmern („atrial fibrillation“)

ANS:

Autonomes Nervensystem

ARVC:

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie

A&U:

Anamnese und körperliche Untersuchung

AV:

Atrioventrikulär

BBB:

„Bundle branch block“ (Schenkelblock)

BP:

„Blood pressure“ (Blutdruck)

bpm:

„Beats per minute“ (Schläge pro Minute)

CSH:

Karotissinushypersensitivität

CSM:

Karotissinusmassage

CSS:

Karotissinussyndrom

CT:

Computertomographie

DGK:

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie

ED:

„Emergency department“ (Notaufnahme)

EEG:

Elektroenzephalographie

EKG:

Elektrokardiogramm

EPU:

Elektrophysiologische Untersuchung

ESC:

European Society of Cardiology

HCM:

Hypertrophe Kardiomyopathie

HF:

Herzfrequenz

ICD:

Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator

ILR:

„Implantable loop recorder“ (implantierbarer Loop-Rekorder)

KTU:

Kipptischuntersuchung

LQTS:

Long-QT-Syndrom

LVEF:

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion

MRT:

Magnetresonanztomographie

NYHA:

New York Heart Association

OH:

Orthostatische Hypotonie

POTS:

„Postural orthostatic tachycardia syndrome“

SCD:

„Sudden cardiac death“ (plötzlicher Herztod)

SM:

Schrittmacher

SND:

Sinusknotendysfunktion

SU:

Synkopeneinheit („syncope unit“)

SVT:

Supraventrikuläre Tachykardie

TEE:

Transösophageale Echokardiographie

TIA:

Transitorische ischämische Attacke

TLOC:

„Transient loss of consciousness“ (vorübergehender Bewusstseinsverlust)

VT:

Ventrikuläre Tachykardie (Kammertachykardie)

VVS:

Vasovagale Synkope

Literatur

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Author information

Authors and Affiliations

  1. I. Medizinische Klinik, Herzzentrum Augsburg-Schwaben, Universitätsklinikum Augsburg, Stenglinstr. 2, 86156, Augsburg, Deutschland

    W. von Scheidt

  2. Praxis für Kardiologie Bonn und Ambulante Herzkatheter-Kooperation Bonn, Bonn, Deutschland

    T. Klingenheben

  3. Cardio Centrum Ludwigsburg-Bietigheim, Ludwigsburg, Deutschland

    R. Bosch

Authors
  1. W. von Scheidt
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  2. T. Klingenheben
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  3. R. Bosch
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Corresponding author

Correspondence to W. von Scheidt.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

W. von Scheidt: A. Finanzielle Interessen: W. von Scheidt gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der I. Medizinischen Klinik, Universitätsklinikum Augsburg | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK), European Society of Cardiology (ESC), Federführender Autor des DGK-Kommentars zur ESC-Leitlinie Synkope 2018. T. Klingenheben: A. Finanzielle Interessen: Honorare als Referent von folgenden Firmen: Astra-Zeneca, Bayer Healthcare, Bristol-Myers-Squibb, Berlin Chemie, Novartis, Sanofi. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Berufliche Tätigkeit: Niedergelassener Kardiologe „Praxis für Kardiologie“ und „Ambulante Herzkatheterkooperation“, Bonn | Akademische Tätigkeit: Apl. Professor, Fakultätsmitglied der Goethe-Universität Frankfurt a. M., regelmäßige Lehrtätigkeit Goethe-Universität | Fachvorträge auf Tagungen nationaler und internationaler wissenschaftlicher Fachgesellschaften, Gutachter für mehrere nationale und internationale Fachzeitschriften, Abstract-Gutachter der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, der European Society of Cardiology und des American College of Cardiology, seit 2018 wissenschaftlicher Gutachter für das Nationale Wissenschaftszentrum Polen (Narodowe Centrum Nauki, Kraków) | Mitgliedschaften in Fachgesellschaften etc.: Bundesverband Niedergelassener Kardiologen (BNK), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und deren Arbeitsgruppen „Interventionelle Kardiologie“; „Rhythmologie“, „Angiologie“ und „Telemedizin“, European Society of Cardiology (ESC), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Heart Rhythm Society (HRS), European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE), Bundesverband Interventioneller Kardiologen e.V. (BIK), Arbeitsgemeinschaft Autonomes Nervensystem e.V. (German Autonomic Society) | Mitarbeit in Gremien (seit 2005): Wissenschaftlicher Beirat der Deutschen Stiftung für Chronisch Kranke (seit 2005), Nukleus der Arbeitsgruppe Rhythmologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (10/2008-10/2015), Arbeitsgruppe „Sektor-übergreifende Qualitätssicherung Invasivkardiologie NRW“ der Ärztekammer Nordrhein (2009-2010), Gutachter der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Zertifizierung von Chest-Pain-Units (08/2009-10/2011), Gutachter der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Zertifizierung von Brustschmerz-Ambulanzen (seit 5/2012), Mitglied des wissenschaftlichen Komitees der Zeitschrift „Herzschrittmachertherapie & Elektrophysiologie“ (bis 01/2018), Mitherausgeber der Zeitschrift „Aktuelle Kardiologie“. R. Bosch: A. Finanzielle Interessen: R. Bosch gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Niedergelassener Kardiologie | Mitgliedschaften: Regionalvorsitzender Baden-Württemberg des Berufsverband niedergelassener Kardiologen (BNK), Kommission für klinische Kardiologie (KKK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), European Society of Cardiology (ESC).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

G. Hasenfuß, Göttingen

H. Lehnert, Salzburg

E. Märker-Hermann, Wiesbaden

J. Mössner, Leipzig (Schriftleitung)

A. Neubauer, Marburg

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Zur Basisdiagnostik in der Synkopenabklärung zählt nicht:

Anamnese

Körperliche Untersuchung

12-Kanal-EKG

Echokardiographie

Blutdruckmessung im Liegen und Stehen

Eine 25-jährige Patientin berichtet über eine Synkope nach fast halbstündigem Stehen. Unmittelbar vorangegangen waren Benommenheit, Übelkeit, Schwarzwerden vor den Augen und kalter Schweißausbruch. Im Liegen sofortiges Erwachen. Wie gehen Sie weiter vor?

Durchführung einer Karotissinusmassage

Neurologische Konsiliarvorstellung

Stressechokardiographie

Nach unauffälliger körperlicher Untersuchung und normalem EKG Beruhigen und Informieren der Patientin über Präventivmaßnahmen bei orthostatischer Reflexsynkope

72 h-Langzeit-EKG

Welches Kriterium spricht für Epilepsie und gegen Synkope?

Einnässen

Motorische Entäußerungen

Zungenbiss

Offene Augen

Junges Alter

Welches Vorgehen wählen Sie bei einem 73-jährigen Patienten nach Synkope ohne Prodromi, bei dem im EKG eine QTc-Zeit von 510 ms auffällt?

Durchführen eines ambulanten Langzeit-EKGs in wenigen Tagen

Implantation eines Loop-Rekorders nach der nächsten Synkope

Keine weitere Diagnostik, falls transthorakale Echokardiographie unauffällig

Unmittelbare stationäre Aufnahme mit telemetrischer Überwachung

Zeitnahe Durchführung einer Koronarangiographie

Kipptischuntersuchung und Karotissinusmassage …

sind bei Synkopen ohne Prodromi indiziert.

besitzen als Suchtests bei ungeklärter Synkope eine hohe Aussagekraft.

sollten als Bestätigungstests einer klinisch begründeten Verdachtsdiagnose eingesetzt werden.

werden im klinischen Alltag nicht mehr durchgeführt.

können mit geringem Personal- und Zeitaufwand durchgeführt werden.

Der implantierbare Loop-Rekorder …

hat eine hohe Komplikationsrate.

ist indiziert bei rezidivierenden, ungeklärten, unvorhersagbaren Synkopen ohne Prodromi.

sollte primär bei Vorliegen einer Hochrisikokonstellation eingesetzt werden.

ist einem 24 h-EKG unterlegen.

wird ambulant vergütet.

Eine elektrophysiologische Untersuchung bei Synkopenpatienten …

ist häufig indiziert.

ist sinnvoll bei abgelaufenem Infarkt oder anderen Ursachen für Myokardnarben nach unergiebiger nichtinvasiver Diagnostik.

hat eine sehr hohe Sensitivität in der Erkennung bradykarder Synkopenursachen.

sollte jeweils einer Loop-Rekorderimplantation vorgeschaltet sein.

ist immer dann indiziert, wenn gleichzeitig Vorhofflimmern vorliegt.

Mögliche diagnostische oder therapeutische Maßnahmen bei Reflexsynkopen umfassen nicht:

Im Einzelfall Midodrin oder Fludrocortison

Isometrische Gegenregulationsmanöver

Loop-Rekorderimplantation bei fehlenden Prodromi

Schrittmacherimplantation bei Nachweis einer Bradykardie <50/min

Aufklärung

Computertomographie des Schädels und Elektroenzephalographie …

sind bei Synkopenpatienten ohne Kopfverletzung und ohne neurologische Symptome nicht indiziert.

werden viel zu selten bei Synkopenpatienten durchgeführt.

sind indiziert, wenn der Synkopenpatient motorische Entäußerungen gezeigt hat.

gehören zur Basisdiagnostik in der Synkopenabklärung.

liefern häufig die Synkopenursache.

Eine 58-jährige Patientin mit abgelaufenem, großem Vorderwandinfarkt vor 2 Jahren erleidet im Sitzen eine Synkope ohne Prodromi. Echokardiographisch zeigt sich eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 25 % bei ausgedehnter Vorderwandnarbe. Wie beraten Sie die Patientin?

Erhöhung der vorbestehenden β‑Blocker-Dosis ist ausreichend

Implantation eines Loop-Rekorders

Implantation eines implantierbaren Kardioverter/Defibrillators (ICD) bei Verdacht auf stattgehabte Kammertachykardie mit Synkope

Führen eines Synkopentagebuchs

Beginn einer Antikoagulation zur Verhütung potenzieller zerebraler Embolien

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von Scheidt, W., Klingenheben, T. & Bosch, R. Synkope. Internist 61, 813–826 (2020). https://doi.org/10.1007/s00108-020-00821-0

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