Skip to main content
SpringerLink
Log in

Schlaganfall und Hirnblutung unter Antikoagulation oder Thrombozytenfunktionshemmung – wann und wie erneut starten?

Stroke and intracerebral hemorrhage under anticoagulation or platelet inhibition—when should treatment be restarted and how?

  • Arzneimitteltherapie
  • Published:
Der Internist Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Rezidivierende Schlaganfälle sind häufige Ereignisse, und es gibt aber kaum klinische Studien zur Sekundärprävention. Wurde vor dem Schlaganfallrezidiv ein Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) eingenommen, kann danach Clopidogrel durch Acetylsalicylsäure ersetzt werden oder umgekehrt. Allerdings fehlen diesbezüglich Studiendaten. Eine duale Plättchenhemmung über 3 Wochen ist nach einem akuten Rezidivereignis eine gute Alternative. Die Ergebnisse der kürzlich publizierten RESTART Studie sprechen für die Wiederaufnahme der TFH-Therapie nach hämorrhagischem Schlaganfall. Sie zeigen, dass die Rate intrazerebraler Blutungen (ICB) im Vergleich zu einer Studiengruppe ohne TFH-Einnahme nicht erhöht ist. Patienten mit Vorhofflimmern, die eine mit oralen Antikoagulation assoziierte ICB erleiden, sollen neue orale Antikoagulanzien erhalten, soweit es keine relevanten Kontraindikationen gibt und das Ischämierisiko hoch ist. Die Antikoagulation bei Patienten mit zerebraler Amyloidangiopathie und Vorhofflimmern ist weiterhin ein klinisches Dilemma, da das Risiko eines ICB-Rezidivs hoch ist. Diese Patienten könnten Kandidaten für einen Verschluss des linken Vorhofohrs sein.

Abstract

Recurrent stroke is a frequent event and clinical trials that addressed the best secondary prevention are sparse. If patients take a thrombocyte aggregation inhibitor (TAI) before the recurrent stroke, clopidogrel can be chosen instead of aspirin or vice versa but evidence is lacking. A 3-week period of dual antiplatelet treatment might be a good alternative after acute reinfarction. The results of the recently published RESTART trial support resuming TAI treatment after a hemorrhagic stroke and showed that the intracerebral hemorrhage (ICH) rate is not elevated in comparison with a study group without TAI. Patients with ICH associated with oral anticoagulation (OAC) and atrial fibrillation should be restarted on novel OACs, if there are no relevant contraindications and the risk of ischemia is high. The anticoagulation treatment of patients with cerebral amyloid angiopathy is still a clinical dilemma as there is a high risk of recurrent ICH. These patients might be candidates for left appendage closure.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Abb. 1
Abb. 2

Literatur

  1. Heuschmann PU, Busse O, Wagner M, Endres M, Villringer A, Röther J, Kolominsky-Rabas PL, Berger K, Kompetenznetz Schlaganfall dDSGsdSD, Schlaganfall-Hilfe (2010) Schlaganfallhäufigkeit und Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland (frequency and care of stroke in Germany). akt Neurol 37:333–340

    Article  Google Scholar 

  2. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Collins R, Camm AJ, Heidbuchel H (2018) The 2018 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin k antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 39:1330–1393

    Article  CAS  Google Scholar 

  3. Diener H, Endres M, Röther J (2015) S 3 Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“ – Teil 1 (AWMF-Registernummer 030-133 www.awmf.org)

    Google Scholar 

  4. ATC. Antithrombotic trialists’ collaboration. (2002) Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Antithrombotic trialists’ collaboration. BMJ 324(7330):141

    Article  Google Scholar 

  5. Rothwell PM, Algra A, Chen Z, Diener HC, Norrving B, Mehta Z (2016) Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet 388:365–375

    Article  CAS  Google Scholar 

  6. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, Kim AS, Lindblad AS, Palesch YY (2018) Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk tia. N Engl J Med 379:215–225

    Article  CAS  Google Scholar 

  7. Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, Denison H, Easton JD, Evans SR, Held P, Jonasson J, Minematsu K, Molina CA, Wang Y, Wong KS (2016) Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 375:35–43

    Article  CAS  Google Scholar 

  8. Johnston SC, Amarenco P, Denison H, Evans SR, Himmelmann A, James S, Knutsson M, Ladenvall P, Molina CA, Wang Y (2019) The acute stroke or transient ischemic attack treated with ticagrelor and aspirin for prevention of stroke and death (thales) trial: rationale and design. Int J Stroke 14:745–751

    Article  Google Scholar 

  9. Klijn CJM, Paciaroni M, Berge E, Korompoki E, Korv J, Avtar L, Putaala J, Werring DJ (2019) Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischemic attack and non-valvular atrial fibrillation: A european stroke organisation guideline. Eur Stroke J 4(3):198–223. https://doi.org/10.1177/2396987319841187

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  10. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P (2015) Updated european heart rhythm association practical guide on the use of non-vitamin k antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 17:1467–1507

    Article  Google Scholar 

  11. Kuramatsu JB, Gerner ST, Schellinger PD, Glahn J, Endres M, Sobesky J, Flechsenhar J, Neugebauer H, Juttler E, Grau A, Palm F, Rother J, Michels P, Hamann GF, Huwel J, Hagemann G, Barber B, Terborg C, Trostdorf F, Bazner H, Roth A, Wohrle J, Keller M, Schwarz M, Reimann G, Volkmann J, Mullges W, Kraft P, Classen J, Hobohm C, Horn M, Milewski A, Reichmann H, Schneider H, Schimmel E, Fink GR, Dohmen C, Stetefeld H, Witte O, Gunther A, Neumann-Haefelin T, Racs AE, Nueckel M, Erbguth F, Kloska SP, Dorfler A, Kohrmann M, Schwab S, Huttner HB (2015) Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage. JAMA 313:824–836

    Article  CAS  Google Scholar 

  12. Al-Shahi Salman R, Minks DP, Mitra D, Rodrigues MA, Bhatnagar P, du Plessis JC, Joshi Y, Dennis MS, Murray GD, Newby DE, Sandercock PAG, Sprigg N, Stephen J, Sudlow CLM, Werring DJ, Whiteley WN, Wardlaw JM, White PM (2019) Effects of antiplatelet therapy on stroke risk by brain imaging features of intracerebral haemorrhage and cerebral small vessel diseases: subgroup analyses of the restart randomised, open-label trial. Lancet Neurol 18:643–652

    Article  Google Scholar 

  13. RESTART Collaboration (2019) Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (restart): a randomised, open-label trial. Lancet 393:2613–2623

    Article  Google Scholar 

  14. Foreman PM, Ilyas A, Mooney J, Schmalz PGR, Walters BC, Griessenauer CJ (2018) Antiplatelet medication reversal strategies in operative intracranial hemorrhage: A survey of practicing neurosurgeons. World Neurosurg 116:e649–e654

    Article  Google Scholar 

  15. Wilson D, Ambler G, Lee KJ, Lim JS, Shiozawa M, Koga M, Li L, Lovelock C, Chabriat H, Hennerici M, Wong YK, Mak HKF, Prats-Sanchez L, Martinez-Domeno A, Inamura S, Yoshifuji K, Arsava EM, Horstmann S, Purrucker J, Lam BYK, Wong A, Kim YD, Song TJ, Schrooten M, Lemmens R, Eppinger S, Gattringer T, Uysal E, Tanriverdi Z, Bornstein NM, Assayag EB, Hallevi H, Tanaka J, Hara H, Coutts SB, Hert L, Polymeris A, Seiffge DJ, Lyrer P, Algra A, Kappelle J, Al-Shahi Salman R, Jager HR, Lip GYH, Mattle HP, Panos LD, Mas JL, Legrand L, Karayiannis C, Phan T, Gunkel S, Christ N, Abrigo J, Leung T, Chu W, Chappell F, Makin S, Hayden D, Williams DJ, Kooi ME, van Dam-Nolen DHK, Barbato C, Browning S, Wiegertjes K, Tuladhar AM, Maaijwee N, Guevarra C, Yatawara C, Mendyk AM, Delmaire C, Kohler S, van Oostenbrugge R, Zhou Y, Xu C, Hilal S, Gyanwali B, Chen C, Lou M, Staals J, Bordet R, Kandiah N, de Leeuw FE, Simister R, van der Lugt A, Kelly PJ, Wardlaw JM, Soo Y, Fluri F, Srikanth V, Calvet D, Jung S, Kwa VIH, Engelter ST, Peters N, Smith EE, Yakushiji Y, Orken DN, Fazekas F, Thijs V, Heo JH, Mok V, Veltkamp R, Ay H, Imaizumi T, Gomez-Anson B, Lau KK, Jouvent E, Rothwell PM, Toyoda K, Bae HJ, Marti-Fabregas J, Werring DJ (2019) Cerebral microbleeds and stroke risk after ischaemic stroke or transient ischaemic attack: A pooled analysis of individual patient data from cohort studies. Lancet Neurol 18:653–665

    Article  Google Scholar 

  16. Cannistraro RJ, Meschia JF (2018) The clinical dilemma of anticoagulation use in patients with cerebral amyloid angiopathy and atrial fibrillation. Curr Cardiol Rep 20:106

    Article  Google Scholar 

  17. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM (2014) Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 383:955–962

    Article  CAS  Google Scholar 

  18. Korompoki E, Filippidis FT, Nielsen PB, Del Giudice A, Lip GYH, Kuramatsu JB, Huttner HB, Fang J, Schulman S, Marti-Fabregas J, Gathier CS, Viswanathan A, Biffi A, Poli D, Weimar C, Malzahn U, Heuschmann P, Veltkamp R (2017) Long-term antithrombotic treatment in intracranial hemorrhage survivors with atrial fibrillation. Neurology 89:687–696

    Article  Google Scholar 

  19. Pennlert J, Overholser R, Asplund K, Carlberg B, Van Rompaye B, Wiklund PG, Eriksson M (2017) Optimal timing of anticoagulant treatment after intracerebral hemorrhage in patients with atrial fibrillation. Stroke 48:314–320

    Article  Google Scholar 

Download references

Author information

Authors and Affiliations

  1. Kopf- und Neurozentrum, Neurologische Abteilung mit überregionaler Stroke Unit, Neurophysiologie und Neurologischer Intensivmedizin, Asklepios Klinik Altona, Asklepios Campus Hamburg der Semmelweis Universität, Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763, Hamburg, Deutschland

    Joachim Röther

Authors
  1. Joachim Röther
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to Joachim Röther.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

J. Röther: Honorare und/oder Advisory Boards 2015–2019: Pfizer, Boehringer Ingelheim, BMS, Bayer Vital. Studienleitung: AstraZeneca (LKP); Servier (DMSB).

Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Redaktion

M. Wehling, Mannheim

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Check for updates. Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Röther, J. Schlaganfall und Hirnblutung unter Antikoagulation oder Thrombozytenfunktionshemmung – wann und wie erneut starten?. Internist 61, 424–430 (2020). https://doi.org/10.1007/s00108-020-00747-7

Download citation

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00108-020-00747-7

Schlüsselwörter

Keywords

Search

Navigation