Zusammenfassung
Die Möglichkeiten einer endovaskulären Behandlung der chronischen und akuten Extremitätenischämie haben sich in den letzten 20 Jahren durch die Entwicklung neuer Technologien und Verfahrenstechniken deutlich erweitert. Die meisten Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit können heute im Sinne einer Endovascular-first-Strategie minimal-invasiv als Alternative zur klassischen Bypasschirurgie behandelt werden. Ballonangioplastie und Stentimplantation sind Eckpfeiler der endovaskulären Behandlungstechniken. Bei komplexen Rekonstruktionen der Beckengefäße kommen häufig gecoverte Stentprothesen zum Einsatz. Die Offenheitsrate nach femoropoplitealen Interventionen wurde durch die Verwendung von medikamentenfreisetzenden Ballons und Stents deutlich erhöht. Dank verbesserter Materialien und neuer Zugangstechniken können mehr und komplexere infrapopliteale Stenosen und Verschlüsse erfolgreich eröffnet werden.
Abstract
The development of new technologies and techniques has significantly advanced the field of endovascular peripheral interventions for chronic and acute limb ischemia over the last 20 years. Nowadays, the majority of patients with symptomatic peripheral arterial occlusive disease can be treated percutaneously using an endovascular first approach as a minimally invasive alternative to classical bypass surgery. Balloon angioplasty and stent implantation are the mainstays of endovascular interventions. For reconstruction of complex aortoiliac occlusions covered stents are frequently used. Patency rates after femoropopliteal interventions have been improved by the introduction of drug-eluting balloon and stent technologies. Advances in material and access techniques now enable the successful endovascular treatment of more complex infrapopliteal stenoses and occlusions.
This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.
Literatur
Criqui MH, Aboyans V (2015) Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res 116(9):1509–1526
Lawall H et al (2016) S3-Leitlinie PAVK - Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Vasa 45(Suppl 95):1–100
Hageman D et al (2018) Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.cd005263.pub4
Norgren L et al (2007) Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 45(Suppl S):S5–S67
The TASC Steering Committee et al (2015) An update on methods for revascularization and expansion of the TASC lesion classification to include below-the-knee arteries: a supplement to the inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Vasc Med 20(5):465–478
Dake MD et al (2016) Durable clinical effectiveness with Paclitaxel-eluting stents in the femoropopliteal artery: 5‑year results of the Zilver PTX randomized trial. Circulation 133(15):1472–1483 (discussion 1483)
Gray WA et al (2018) A polymer-coated, paclitaxel-eluting stent (Eluvia) versus a polymer-free, paclitaxel-coated stent (Zilver PTX) for endovascular femoropopliteal intervention (IMPERIAL): a randomised, non-inferiority trial. Lancet 392(10157):1541–1551. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)32262-1
Kayssi A et al (2016) Drug-eluting balloon angioplasty versus uncoated balloon angioplasty for peripheral arterial disease of the lower limbs. Cochrane Database Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.cd011319.pub2
Jongkind V et al (2010) A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 52(5):1376–1383
Bekken JA, Jongsma H, Fioole B (2018) The use of covered stents in aortoiliac obstructions: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Surg (Torino) 59(1):14–25
Taeymans K et al (2018) Three-year outcome of the covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation technique for aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 67(5):1438–1447
Scheinert D et al (2005) Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 45(2):312–315
Muller-Hulsbeck S et al (2017) Long-term results from the MAJESTIC trial of the Eluvia Paclitaxel-eluting stent for femoropopliteal treatment: 3‑year follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol 40(12):1832–1838
Werner M et al (2014) Treatment of complex atherosclerotic femoropopliteal artery disease with a self-expanding interwoven nitinol stent: midterm results from the Leipzig SUPERA 500 registry. EuroIntervention 10(7):861–868
Goueffic Y et al (2017) Stenting or surgery for de novo common femoral artery stenosis. JACC Cardiovasc Interv 10(13):1344–1354
Varcoe RL (2013) Drug eluting stents in the treatment of below the knee arterial occlusive disease. J Cardiovasc Surg (Torino) 54(3):313–325
Zeller T et al (2017) Directional atherectomy followed by a Paclitaxel-coated balloon to inhibit restenosis and maintain vessel patency: twelve-month results of the DEFINITIVE AR Study. Circ Cardiovasc Interv. https://doi.org/10.1161/circinterventions.116.004848
Hussain MA et al (2018) Antithrombotic therapy for peripheral artery disease: recent advances. J Am Coll Cardiol 71(21):2450–2467
Aboyans V et al (2018) 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 39(9):763–816
Eikelboom JW et al (2017) Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 377(14):1319–1330
Anand SS et al (2018) Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 391(10117):219–229
Rutherford RB et al (1997) Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 26(3):517–538
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Ethics declarations
Interessenkonflikt
S. Steiner, A. Schmidt und D. Scheinert geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Additional information
Redaktion
G. Hasenfuß, Göttingen
H. Lehnert, Lübeck
E. Märker-Hermann, Wiesbaden
J. Mössner, Leipzig (Schriftleitung)
A. Neubauer, Marburg
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Sie betreuen einen Patienten, der nach einer infrapoplitealen Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents eine duale Thrombozytenaggregationshemmung erhält. Wie lange sollte die Therapie in diesem Fall mindestens durchgeführt werden?
1 Monat
3 Monate
6 Monate
12 Monate
Unbefristet
Bei Ihnen stellt sich eine 69-jährige Patientin mit einer Gehstrecke von 500 m und einer ca. 1 cm durchmessenden Nekrose am rechten medialen Knöchel vor. Welches Stadium der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit nach Fontaine liegt vor?
IIa
IIb
III
IVa
IVb
Sie betreuen einen 57-jährigen Patienten mit bekannter fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate 20 ml/min) und einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit mit Nekrose, die einer Gefäßintervention im Bereich der distalen Oberschenkelarterie bedarf. Wie sollte in diesem Fall am ehesten vorgegangen werden?
Eine Intervention sollte in diesem Fall aufgrund der drohenden Dialysepflichtigkeit vermieden werden.
Die Angiographie sollte mit Gadolinium durchgeführt werden.
Es sollte postinterventionell eine Hämodialyse durchgeführt werden.
Die Intervention kann nach Standard erfolgen, da bei einer Kontrastmittelmenge von < 200 ml von keiner Gefahr für die Nierenfunktion auszugehen ist.
Die Angiographie sollte mittels CO2 durchgeführt werden.
Ein 62-jähriger Patient, bei dem eine Intervention der A. femoralis superficialis aufgrund einer arteriellen Verschlusskrankheit notwendig ist, möchte von Ihnen eine Empfehlung bezüglich Bypass vs. Intervention. Welches ist laut Leitlinien am ehesten ein Grund, ihm eine Bypassanlage zu empfehlen?
Diabetes mellitus als Nebendiagnose
Langstreckiger Gefäßverschluss
Lebenserwartung < 2 Jahre
Starker Nikotinkonsum
Bereits bestehende Therapie mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel
Welche Indikation besteht für mechanische Rotationsthrombektomiesysteme?
Akuter thrombotischer Gefäßverschluss Stadium IIa
Entzündliche Stenose bei Vaskulitis
Venöse Thrombose im Unterschenkelbereich
Langstreckiger Poplitealverschluss
Periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium IV mit Verschluss der A. dorsalis pedis
Bei einem Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium III nach Fontaine und hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion sowie chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) IV nach der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) findet sich ein langstreckiger Verschluss über ca. 22 cm im femoropoplitealen Bereich. Wie sollte in diesem Fall am ehesten vorgegangen werden?
Bypassoperation
Alleinige Angioplastie
Direktionale Atherektomie
Angioplastie mit paclitaxelbeschichtetem Ballon
Primäre Stentimplantation
Eine 65-jährige Patientin klagt seit Längerem über Claudicatio intermittens im Gesäß- und Hüftbereich mit Ausstrahlung in die Oberschenkel beidseits nach einer Gehstrecke von 20 bis 30 m. In einer durchgeführten Magnetresonanzangiographie zeigt sich ein Verschluss der infrarenalen Aorta abdominalis sowie proximalen Iliakalgefäße beidseits. Welches weitere Vorgehen sollte favorisiert werden?
Bei hohem Operationsrisiko kann eine endovaskuläre Versorgung eines Leriche-Syndroms an Zentren mit entsprechender Expertise erfolgen.
Bei einer operativen Revaskularisation sollte ein Hybridverfahren angestrebt werden.
Gecoverte Stentprothesen bringen bei komplexen aortoiliakalen Läsionen keinen Vorteil im Hinblick auf die Langzeitoffenheitsraten.
Aufgrund des hohen Embolierisikos sollte ein distales Protektionssystem eingesetzt werden.
Randomisierte Studien zeigten keinen Vorteil der Bypasschirurgie im Vergleich zu einem endovaskulären Vorgehen bei komplexen aortoiliakalen Läsionen.
Welche antiproliferative Substanz hat sich zur Verhinderung der Restenose nach femoropoplitealen Interventionen bei medikamentenbeschichteten Ballons und Stents durchgesetzt?
Sirolimus
Everolimus
Cortison
Paclitaxel
Heparin
Ein 78-jähriger Patient leidet seit mehreren Wochen an einem nicht heilenden Ulkus im Bereich der Großzehe links. Bei reduziertem Knöchel-Arm-Index und auffälligem Befund in der Duplexsonographie wird eine Angiographie durchgeführt. Hier findet sich ein Verschluss des Truncus tibiofibularis (TTF) und der kompletten A. tibialis anterior kurz nach dem Abgang. Die A. tibialis posterior und fibularis füllen sich proximal über Kollateralen. Welche Aussage ist falsch?
Sollte eine antegrade Drahtpassage durch den TTF-Verschluss scheitern, können eine Punktion der distalen A. tibialis posterior und retrograde Verschlusspassage angestrebt werden.
Die Implantation eines medikamentenfreisetzenden, ballonexpandierbaren Stents reduzierte im Vergleich zur alleinigen Angioplastie die Restenoserate in randomisierten Studien bei proximalen, kurzen infrapoplitealen Läsionen.
Fortschritte im Materialbereich haben die primäre Erfolgsrate bei infrapoplitealen Interventionen deutlich verbessert.
Eine Revaskularisation sollte auf jeden Fall angestrebt werden, um eine Ulkusabheilung zu ermöglichen.
Dem Einsatz von medikamentenbeschichteten Ballons ist generell gegenüber der Standardballonangioplastie der Vorzug zu geben.
Welche Aussage zu Thromb- und Atherektomiesystemen ist richtig?
Eine direktionale Atherektomie kann auch zur Entnahme einer Gefäßbiopsie im Rahmen der Vaskulitisdiagnostik eingesetzt werden.
Thrombektomiesysteme können nur bei arteriellen, nicht aber bei venösen Thrombosen eingesetzt werden.
Bei einer akuten Extremitätenischämie ist eine Plaquereduktion durch direktionale Atherektomie indiziert.
Distale Embolien treten sehr selten bei Verwendung eines Atherektomiesystems auf.
Verkalkte Gefäßläsionen stellen eine absolute Kontraindikation zur Verwendung von Atherektomiesystemen dar.
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Steiner, S., Schmidt, A. & Scheinert, D. Interventionelle Angiologie. Internist 60, 149–160 (2019). https://doi.org/10.1007/s00108-018-0549-4
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00108-018-0549-4
Schlüsselwörter
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit
- Claudicatio intermittens
- Kritische Extremitätenischämie
- Angioplastie
- Stents