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Update pulmonalarterielle Hypertonie

Definitionen, Diagnose, Therapie

Update pulmonary arterial hypertension

Definitions, diagnosis, therapy

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Zusammenfassung

Die pulmonalarterielle Hypertonie umfasst eine Gruppe von pulmonalvaskulären Erkrankungen unterschiedlicher Ätiologie, die durch ähnliche hauptsächlich präkapilläre Gefäßumbauprozesse charakterisiert sind und zu Belastungsdyspnoe und Rechtsherzinsuffizienz führen. Die spezifische medikamentöse Therapie wird gemäß dem Mortalitätsrisiko und nach phänotypischen Überlegungen mit Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren, Endothelinrezeptorantagonisten und Prostanoiden sowie mit neueren Substanzen – einem Stimulator der löslichen Guanylatzyklase und einem oralen Prostazyklinrezeptoragonisten – durchgeführt. Die Prognose wird hauptsächlich durch die Rechtsherzinsuffizienz bestimmt, für die es aktuell keine spezifische Therapie gibt. Als Ultima Ratio steht die Lungentransplantation zur Verfügung. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die aktuellen Empfehlungen der europäischen Leitlinie von 2015 und der Kölner Konsensus Konferenz zur pulmonalen Hypertonie von 2016.

Abstract

The term pulmonary arterial hypertension comprises a group of pulmonary vascular diseases of different etiologies that are characterized by similar precapillary vascular remodeling processes and result in exertional dyspnea and right heart insufficiency. The specific pharmacological treatment approach considers the risk of mortality and phenotypical properties and includes treatment with phosphodiesterase type 5 inhibitors, endothelin receptor antagonists and prostanoids, as well as with more novel substances, such as a soluble guanylyl cyclase stimulator and an oral prostacyclin receptor agonist. The prognosis of the disease is mainly determined by the right heart insufficiency for which there is currently no specific pharmacological treatment. Lung transplantation may be offered as a last option. This review provides an overview of the current European guidelines from 2015 and the recommendations of the Cologne Consensus Conference for pulmonary hypertension from 2016.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik II, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen, Deutsches Zentrum für Lungenforschung (DZL), Excellence Cluster Cardiopulmonary System (ECCPS), Klinikstr. 33, 35392, Gießen, Deutschland

    N. Sommer Ph.D.,  M. J. Richter,  K. Tello,  F. Grimminger,  W. Seeger,  H. A. Ghofrani &  H. Gall

  2. Max-Planck-Institut für Herz- und Lungenforschung, Bad Nauheim, Deutschland

    W. Seeger

  3. Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, Deutschland

    H. A. Ghofrani

  4. Department of Medicine, Imperial College London, London, Großbritannien

    H. A. Ghofrani

Authors
  1. N. Sommer Ph.D.
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  2. M. J. Richter
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  3. K. Tello
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  4. F. Grimminger
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  5. W. Seeger
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  6. H. A. Ghofrani
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  7. H. Gall
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Corresponding author

Correspondence to N. Sommer Ph.D..

Ethics declarations

Interessenkonflikt

N. Sommer gibt an, persönliche Honorare von Actelion und Bayer erhalten zu haben. M.J. Richter gibt an, nichtfinanzielle Unterstützung von Bayer Healthcare, persönliche Honorare von OMT und Forschungsgelder von Novartis erhalten zu haben. K. Tello gibt an, persönliche Honorare von Actelion erhalten zu haben. F. Grimminger gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. W. Seeger gibt an, Honorare für Beratungstätigkeiten von Bayer und Novartis sowie Vortragshonorare von Actelion, Bayer und Pfizer erhalten zu haben. H.A. Ghofrani gibt an, Vortragshonorare von Actelion, Bayer, GSK, Novartis und Pfizer, sowie Honorare für Beratungstätigkeiten (z. B. im Rahmen von Advisory Boards und Steering Committees) von Actelion, Bayer, Bellerophon Pulse Technologies, GSK, MSD Merck Sharpe & Dohme, Novartis und Pfizer erhalten zu haben. Weiterhin erhält er Forschungsgelder von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG). H. Gall gibt an, unter anderem Forschungsgelder, persönliche Honorare und nichtfinanzielle Unterstützung von Actelion, AstraZeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Janssen Cilag, Lilly, Merck Sharp Dohme, Novartis, Pfizer, und United Therapeutics/OMT erhalten zu haben.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

G. Hasenfuß, Göttingen

H. Lehnert, Lübeck

E. Märker-Hermann, Wiesbaden

J. Mössner, Leipzig (Schriftleitung)

A. Neubauer, Marburg

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Eine medikamentöse Therapie mit Kalziumantagonisten ist für folgende Patienten mit PAH empfohlen:

Alle Patienten mit PAH

Keinen Patienten mit PAH

Patienten mit IPAH, HPAH und anorexigeninduzierter PAH

Alle Patienten mit PAH mit positivem Vasoreaktivitätstest in der Rechtsherzkatheteruntersuchung

Patienten mit IPAH, HPAH und anorexigeninduzierter PAH mit positivem Vasoreaktivitätstest in der Rechtsherzkatheteruntersuchung

Welche Aussage über die Diagnose der PAH trifft zu?

Ein invasiv gemessener mittlerer pulmonalarterieller Druck ≥25 mm Hg beweist eine PAH.

Die Diagnose einer PAH kann auch nichtinvasiv mittels Echokardiographie gestellt werden.

Die PAH ist definiert über einen invasiv gemessenen mittleren pulmonalarteriellen Druck ≥25 mm Hg ohne pulmonalvenöse Stauung sowie über den Ausschluss von Grunderkrankungen der PH-Gruppe III, IV und V.

Für die Diagnose einer PAH ist die Durchführung einer Ventilations-Perfusions-Szintigraphie nicht zwingend erforderlich.

Eine PAH kann durch einen negativen BNP- bzw. NT-proBNP-Wert ausgeschlossen werden.

Aufgrund einer Synkope veranlassen Sie eine Echokardiographie. In dieser Untersuchung fällt ein systolischer PAP (sPAP) von 80 mm Hg auf. Wie gehen Sie vor?

Weitere Abklärung und ggf. Diagnosestellung mittels Rechtsherzkatheter im Expertenzentrum

Beginn einer Therapie mit PDE-5-Inhibitor

Beginn einer Therapie mit ERA

Beginn einer oralen Antikoagulation

Echokardiographische Kontrolle in 3 Monaten

Ein Patient mit progredienter Luftnot, Schluckbeschwerden und auffälliger Mikrostomie zeigt echokardiographisch einen sPAP von 38 mm Hg ohne weitere Zeichen der Rechtsherzbelastung. Wie gehen Sie weiter vor?

Bei intermediärem Risiko für eine PH und klinischen Zeichen einer Sklerodermie wird eine weitere Abklärung bei V. a. PAH eingeleitet.

Ohne Zeichen einer Rechtsherzbelastung ist ein sPAP von 38 mm Hg nicht weiter abklärungsbedürftig.

Eine alternative Diagnose zur PAH sollte abgeklärt werden.

Verordnung von Sauerstoff und Überweisung zum Gastroenterologen

Rechtsherzkatheteruntersuchung und Durchführung eines akuten Vasoreaktivitätstests.

Ein 45-jähriger Patient mit PAH kommt in die Notaufnahme wegen linksthorakaler Schmerzen. Was müssen Sie beachten?

Der Patient könnte Prostanoide in der Therapie haben, weshalb die Gabe von Antikoagulanzien kontraindiziert ist.

Der Patient könnte PDE-5-Inhibitoren oder einen sGC-Stimulator in der Therapie haben, weshalb die Gabe von Nitraten kontraindiziert ist.

Der Patient könnte ERA in der Therapie haben, weshalb die Gabe von Morphin kontraindiziert ist.

Der Patient könnte einen sGC-Stimulator in der Therapie haben und daher ist die Gabe von ASS kontraindiziert.

Ein PAH-Patient hat generell ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte.

Ein Patient mit implantierter Treprostinilpumpe plant eine Appendektomie. Was müssen Sie beachten?

Prostanoide sind potente Plättchenhemmer und erhöhen die Blutungsneigung.

Die Batterieladung der Pumpe sollte überprüft werden.

Treprostinil hat eine HWZ von wenigen Minuten, sodass eine Unterbrechung der Therapie sofort zu einem Rebound-Effekt führt.

Die gleichzeitige Einnahme von Treprostinil und Diuretika ist kontraindiziert.

Das Treprostinil wird über die implantierte Pumpe in die V. femoralis verabreicht.

Bei Patienten mit welcher Form der pulmonalen Hypertonie sollten Sie frühestmöglich an eine Lungentransplantation als Therapieform denken?

Idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie (IPAH)

Pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD)

Arzneimittel- und toxininduzierte pulmonalarterielle Hypertonie (DPAH)

Assoziierte pulmonalarterielle Hypertonie (APAH) bei Sklerodermie

Hereditäre pulmonalarterielle Hypertonie (HPAH) bei BMPR2-Mutationen

Welche Kombination von PAH-Medikamenten ist kontraindiziert?

ERA und PDE-5-Inhibitoren

ERA und der sGC-Stimulator

Prostanoide und PDE-5-Inhibitoren

Prostanoide und ERA

PDE-5-Inhibitoren und der sGC-Stimulator

Welche Aussage zur Therapie eines PAH-Patienten auf Intensivstation trifft zu?

Eine intensive Volumengabe sollte bei Rechtsherzdekompensation zur Therapie einer arteriellen Hypotonie eingesetzt werden.

Eine intensivierte diuretische Therapie ist bei Rechtsherzinsuffizienz kontraindiziert.

Die parenterale Gabe von Sildenafil ist u. U. bei Stauungsgastropathie der oralen Gabe vorzuziehen.

Zur akuten Eskalation einer vasodilatierenden Therapie eignen sich ERA.

Intravenöse Prostanoide haben schmerzstillende Effekte.

Wie würden sie einen typischen Patienten mit PAH bei Erstdiagnose medikamentös behandeln?

Monotherapie aus ERA oder PDE-5-Inhibitoren

In Abhängigkeit der Risikostratifizierung mit Mono- oder dualer Kombinationstherapie

In Abhängigkeit der Risikostratifizierung mit dualer oder dreifacher Kombinationstherapie

Aufgrund der schlechteren Prognose der typischen PAH Lungentransplantation als Therapie der ersten Wahl anstreben

Mit Antikoagulation und gemäß Risikostratifizierung

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Sommer, N., Richter, M.J., Tello, K. et al. Update pulmonalarterielle Hypertonie. Internist 58, 937–957 (2017). https://doi.org/10.1007/s00108-017-0301-5

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