Reflexsynkopen und Synkopen bei orthostatischer Hypotonie

Zusammenfassung

Hintergrund

Reflexsynkopen treten bei jüngeren Patienten auf, sind häufig und prognostisch als harmlos einzuordnen. Zur typischen Reflexsynkope gehört der Orthostasereiz mit verzögerter pathologischer Kreislaufreaktion verbunden mit Bradykardie (kardioinhibitorische Komponente) und Hypotonie (vasodepressorische Komponente). Abzugrenzen, aber ähnlich, sind Synkopen bei direkter Vagusreizung und situative Synkopen, bei denen die Vagusreizung oft über unklare Mechanismen erfolgt. Orthostatische Synkopen betreffen vor allem ältere Patienten und werden durch eine insuffiziente sympathische Vasokonstriktion vermittelt. Anders als Reflexsynkopen treten sie sehr rasch nach Beginn des Orthostasereizes auf.

Diagnostik

In vielen Fällen ist die Anamnese diagnostisch wegweisend. Eine spezifische Diagnostik ist nur bei rezidivierenden Synkopen notwendig. Die Kipptischuntersuchung kann bei auffälligen Befunden wegweisend sein, ist aber im negativen Fall wenig spezifisch. Implantierbare Eventrecorder können zumindest die asympathikotone Komponente der Reflexsynkopen mit deutlich höherer Sensitivität nachweisen.

Therapie

Therapeutisch werden neben der Vermeidung der Auslösesituation und der Reaktion auf Prodromi vor allem physikalische Gegendruckmanöver empfohlen. Eine Medikation mit α-adrenergen Agonisten oder Fludrocortison hilft nur bei orthostatischen Synkopen. Für Reflexsynkopen gibt es keine wirksame medikamentöse Therapie. Bei orthostatischen Synkopen sollte unbedingt die Begleitmedikation (Antihypertensiva) angepasst werden. Selektierte Patienten mit vorherrschenden kardioinhibitorischen Reflexsynkopen profitieren von einer Herzschrittmacherversorgung.

Abstract

Background

Reflex syncope predominantly occurs in younger patients and is the most common type of syncope. Typical contributors to reflex syncope are orthostatic stress, followed by a delayed and inadequate circulatory response consisting of bradycardia (cardioinhibitory type) and hypotension (vasodepressor type). Comparably, syncope may occur after direct activation of the vagus nerve, after emotional distress or pain, and in specific situations, such as coughing and post-micturition. The latter situations are mediated by indirect vagus nerve activation by usually unknown mediators. Syncope mediated by orthostatic hypotension occurs in elderly patients and is mediated by insufficient sympathoadrenergic vasoconstriction, occurring shortly after the onset of the orthostatic situation.

Diagnostics

A thorough examination of the patient history is the mainstay of diagnostics. Specific testing is only required in uncertain and recurrent cases. In addition to standard diagnostics, tilt table testing can be helpful. A negative tilt test is, however, not definitive. Implanted loop recorders are helpful to diagnose the cardioinhibitory component of reflex syncope and are more sensitive than tilt testing.

Therapy

Treatment of both types of syncope consists of avoiding known situations leading to syncope, early reaction to prodromal syndromes, and physical counterpressure manoeuvers. Drug treatment (e.g. alpha-adrenergic agonists and fludrocortisone) are effective only in patients with orthostatic syncope. In selected patients with reflex syncope of a predominantly cardioinhibitory type, pacemaker implantation may be considered in selected patients.