Zusammenfassung
Hintergrund
Mineralstoffwechselstörungen im Rahmen chronischer Nierenerkrankungen stehen in engem Zusammenhang mit Gefäßverkalkung und erhöhter kardiovaskulärer Mortalität. Die Pharmakotherapie dieser komplexen Störungen wird durch eine unübersichtliche Studienlage und ein vielfältiges Angebot teils teurer Medikamente zu einer Herausforderung. Ziel dieser Übersicht soll eine leitliniengerechte, aktuelle Darstellung der Differenzialindikation der verschiedenen Therapieoptionen unter Aspekten der Wirtschaftlichkeit sein.
Datenlage
Das Serumphosphat sollte bei chronischen Nierenerkrankungen (CKD) mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) < 45 ml/min im Normbereich gehalten werden. Dafür werden derzeit, unter Berücksichtigung von Kostengesichtspunkten, kalziumhaltige Phosphatbinder und Mischpräparate, die Kalziumacetat und Magnesiumcarbonat enthalten, bevorzugt. Kalziumfreie Phosphatbinder sind aus dieser Sichtweise nur bei einer Neigung zur Hyperkalzämie indiziert. Es wird angeraten, bei niereninsuffizienten Patienten mit einer GFR < 45 ml/min erniedrigte Vitamin-D-Spiegel in Abhängigkeit vom Serumkalzium und -parathormon mit Calcidiol (25-Cholecalciferol) und bei Dialysepflicht mit Calcitriol (1,25-Dihydroxycholecalciferol, „aktiviertes“ Vitamin D) zu behandeln. Die Parathormonspiegel sollten im Bereich der 2- bis 9-fachen Norm gehalten werden. Dazu stehen neben den Phosphatbindern aktiviertes Vitamin D, Kalzimimetika und die Parathyreoidektomie zur Verfügung. Bei CKD im Stadium 3–5 sollte die metabolische Azidose bei Patienten, die Bicarbonatserumwerte < 22 mmol/l aufweisen, mit Natriumbicarbonat oral substituiert werden.
Schlussfolgerung
Die Störungen des Mineralstoffwechsels bei CKD bedürfen einer abgestimmten und individualisierten Pharmakotherapie, die sich an den Leitlinien orientiert. Nur so sind wirtschaftliche Verordnungen möglich.
Abstract
Background
Mineral and bone disorder (MBD) in chronic kidney disease (CKD) is associated with increased cardiovascular calcification and mortality. Pharmacological interventions for MBD in CKD are characterized by inconsistent data and a wide spectrum of (sometimes costly) treatment options. The objective of this article is a guideline-oriented overview of the differential indications for pharmacotherapy considering cost-effectiveness.
Current data
The serum phosphate concentration in patients with CKD stages 3–5 with a glomerular filtration rate (GFR) of < 45 ml/min should be kept within the normal range. Currently, under consideration of cost-effectiveness, calcium-containing phosphate binders and combinations of calcium acetate with magnesium carbonate are the preferred treatment options. Phosphate binders free of calcium are indicated in patients with high normal or elevated serum calcium levels. Low vitamin D concentrations in CKD stages 3–5 should be treated under consideration of serum calcium and parathyroid hormone (PTH) with calcidiol (25-cholecalciferol) and in dialysis patients (CKD 5D) with calcitriol (1,25 dihydroxycholecalciferol, activated vitamin D). In CKD the PTH levels should be kept in the range of 2–9-times the upper limit of normal levels. This is achieved by administration of phosphate binding drugs, activated vitamin D, calcimimetic compounds and parathyroidectomy. In CKD stages 3–5 patients metabolic acidosis with < 22 mmol/l serum bicarbonate should be treated with oral sodium bicarbonate.
Conclusion
In MBD of CKD patients an individualized pharmacotherapy which is closely guideline-oriented is required in order to achieve cost-effectiveness.
Literatur
Anker S, Haehling S von (2012) Vitamin D in chronic kidney disease. JAMA 307:722–723
Braun J, Asmus H, Brunkhorst R et al (2004) Longterm comparison of a calciumfree phosphate binder and calcium carbonate-phosphorus metabolism and cardiovascular calcification. Clin Nephrol 62:104–115
Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery L et al (2009) Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. J Am Soc Nephrol 20
Brody J (2013) well.blogs. New York Times. http://well.blogs.nytimes.com/2013/07/15/kidney-disease-an-underestimated-killer/?_php=true&_type=blogs&_r=0
Chertow G, Burke S, Raggi P (2002) Seelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int 62:245–252
Cunningham J, Danese M, Olson K et al (2005) Effects of the calcimimetic cinacalcet HCl on cardiovascular disease, fracture, and health related quality of life in secondary hyperparathyreoidism. Kidney Int 68:1793–1800
D’Haese PC, Spasovski GB, Sikole A et al (2003) A multicenter study on the effects of lanthan carbonate and calcium carbonate on renal bone disease in dialysis patients. Kidney Int Suppl 85:73–78
Evolve Trial Investigators (2012) Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N Engl J Med 367:2482–2494
Ferreira A, Frazao JM, Monier-Faugere MC et al (2008) Effects of sevelamer hydrochloride and calcium carbonate on renal osteodystrophy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 19:405–412
Go AS, Chertow G, Fan D et al (2004) Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular events and hospitalization. N Engl J Med 351:1296
Inker LA, Coresh J, Levey AS et al (2011) Estimated GFR, albuminuria, and complications of chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 22:2322–2331
Kandula P, Dobre M, Schold J et al (2011) Vitamin D supplementation in CKD: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol 6:50–62
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group (2009) KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl:S1–130
Locatelli F, Spasowski G, Dimkovic N et al (2013) The effects of colestilan versus placebo and sevelamer in patients with CKD 5D and hyperphosphatemia: a 1-year prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant (im Druck)
Palmer SC, Hayen A, Macaskill P et al (2011) Serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 305:1119–1127
Palmer S, McGregor D, Craig J et al (2009) Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev:CD008175
Quarles L, Sherrard D, Adler S et al (2003) The calcimimetic AMG 073 as a potential treatment for secondary hyperparathyreoidism of end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 14:575–583
Suki W, Zabaneh R, Cangiano J et al (2007) Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 72:1130–1137
Susantitaphong P (2012) Short-and long-term effects of alkali therapy in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Nephrol 35:540–547
Teng M, Wolf M, Lowrie E et al (2003) Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. N Engl J Med 349:446–456
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. R. Brunkhorst erhielt in der Vergangenheit Vortragshonorare und Studienentgelte von den Firmen Amgen, Genzyme und Shire. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Brunkhorst, R. Störungen des Mineralstoffwechsels bei chronischer Nierenerkrankung. Internist 55, 334–339 (2014). https://doi.org/10.1007/s00108-014-3447-4
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00108-014-3447-4