Die Chirurgie der erworbenen laryngotrachealen Stenosen im Kindesalter. Erfahrungen und Ergebnisse von 1988 bis 1998 Teil I: Die Laryngotracheale Rekonstruktion

Zusammenfassung

Subglottische, laryngotracheale Stenosen stellen die schwerste Form eines Intubationsschadens dar, der auch bei Kindern in zunehmender Häufigkeit als Folge intensivmedizinischer Behandlung mit Langzeitbeatmung beobachtet wird. Da über 90% der betroffenen Kinder tracheotomiert werden müssen, ist ihre körperliche, sprachliche und psycho-soziale Entwicklung hochgradig beeinträchtigt. Die Tracheotomie bei Kleinkindern muß als potentiell lebensbedrohlicher Zustand angesehen werden, so daß die operative Beseitigung der laryngotrachealen Stenose und des Tracheostomas zum frühestmöglichen Zeitpunkt anzustreben ist. Während der vergangenen 10 Jahre betreuten wir 46 Kinder mit laryngotrachealen Problemen, von denen 18 Kinder unter einer schweren laryngotrachealen Stenose litten. 10 Kinder – 3 mit einer Stenose Grad II, 7 mit einer Stenose Grad III – wurden nach der von Cotton angegebenen Methode, der laryngotrachealen Rekonstruktion mit vorderem Rippenknorpeltransplantat, operiert. Bei einem Kind mit zusätzlicher posteriorer Glottisstenose wurde eine Laminotomie mit dorsaler und anteriorer Knorpelimplantation durchgeführt. Abweichend von der Originalmethode, wurden die von uns operierten Kinder postoperativ mit einem Montgomery-T-Tube versorgt. Nach durchschnittlich 10 Monaten konnte der Stent entfernt werden. Sämtliche Kinder sind voll rehabilitiert, ihr Stoma ist verschlossen; 4 der Kinder wurden bereits vorher alio loco erfolglos nach einer anderen Technik operiert; 2 Kinder erwiesen sich auch bei uns zunächst als Therapieversager, konnten aber mit einem 2., gleichartigen Eingriff – der für eins der Kinder die 4. Operation bedeutete – erfolgreich behandelt werden. Die Gründe für die von uns gewählte Modifikation, das operative Vorgehen, sowie postoperative Verhaltensregeln mit Aufzeichnung drohender Komplikationen werden dargestellt.

Summary

Subglottic laryngotracheal stenosis represents the most severe intubation injury and is increasingly encountered in children due to long-term ventilation during intensive care treatment. Since more than 90% of these children have tracheostomies their physical, psychosocial and speech development can be greatly impaired. A tracheostomy in infants can also be a potentially life-threatening condition, making necessary resolution of the laryngotracheal stenosis and removal of the tracheostoma as soon as possible. During the past 10 years, we have treated 46 children with laryngotracheal problems, including 18 children with severe laryngotracheal stenosis. Ten children (3 with grade II stenosis and 7 with grade III stenosis) were treated by laryngotracheal reconstruction using an anterior rib cartilage graft as described by Cotton. One child with posterior glottic stenosis required a posterior laminotomy with a second rib cartilage graft. Differing from the original method, we stabilized the enlarged endotracheal lumen postoperatively with a Montgomery t-tube. This was kept in place for 10 months on average (shortest period, 6 months; longest period, 12 months). All 10 children could be decannulated, and the tracheostoma closed. Three of the children were operated in other institutions and had a different technique prior to our intervention. Two of our operations failed initially. However, both patients were treated successfully by a second intervention (which was the fourth operation for one of the patients). The reasons for our modification, the operative technique and tips for postoperative management, as well as possible pitfalls and complications, are discussed.