Vorbereitung zur Facharztprüfung HNO

Checkliste der erwarteten Antworten

Welche Verdachtsdiagnose haben Sie?

Malignes Melanom (MM)

Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?

Plattenepithelkarzinom

Basaliom

Kutane Metastase anderer Tumoren, wie z. B. Mammakarzinom, Lungenkarzinom, kolorektales Karzinom, Ovarialkarzinom, Nierenzellkarzinom und Magenkarzinom

Angiosarkom

Kaposi-Sarkom

Melanozytäre Nävi

Seborrhoische Keratose

Welche sind die Risikofaktoren?

Wiederkehrende UV-Belastung mit Sonnenbränden, Sonnenbestrahlung im Kindes- und Jugendalter von besonderer Bedeutung

Atypisches Nävussyndrom

MM in der eigenen Vorgeschichte oder bei Verwandten ersten Grades

Heller Hauttyp

Wie ist Ihr weiteres diagnostisches Vorgehen?

Anamnese und Familienanamnese – Risikofaktoren

Körperliche Untersuchung (ABCDE-Regel, also Asymmetrie, Begrenzung, Farbe, Durchmesser > 6 mm, Entwicklung, d. h. Größenzunahme) und Dermatoskopie

Exzisionsbiopsie

Bildgebung

Mutationsanalyse

Was sind Indikationen einer Sentinellymphknoten(SNL)-Biopsie?

Falls kein Hinweis auf lokoregionale oder Fernmetastasierung:

• MM mit einer Dicke von ≥ 1 m

• Beim Vorliegen bestimmter Risikofaktoren auch ab einer Dicke von 0,75 mm

Wie groß muss der Sicherheitsabstand sein?

Tumordicke nach Breslow ≤ 1–2 mm: 1 cm

Tumordicke nach Breslow ≤ 2,01 bis > 4,0 mm: 2 cm

Was muss für die Stadieneinteilung beachtet werden?

Histologisches Staging mit Tumordicke nach Breslow und Ulzeration

Nachweis von Mikrometastasen im Sentinellymphknoten (SNL) → signifikant schlechtere Prognose.

Nachweis von Makrometastasen

Hautmetastasen:

• Satellitenmetastasen in einer Entfernung von weniger als 2 cm

• In-transit-Metastasen

Fermetastasierung

Wann ist eine Schnittbildgebung erforderlich?

Schnittbildgebende Verfahren Standard in der Ausbreitungsdiagnostik ab Stadium IIC des MM

Für regionale Lymphknoten(LK) Sonographie, sonst Positronenemissionstomographie-Computertomographie (PET-CT)

Für die Detektion von Hirnmetastasen eines MM für Magnetresonanztomographie (MRT) größte diagnostische Genauigkeit

Welche Therapieoptionen haben Sie?

Primär chirurgisch

Adjuvante Radiotherapie nach Lymphadenektomie

Adjuvante Therapie mit Anti-PD-1-Antikörper oder mit BRAF- und MEK-Inhibitor

Medikamentöse Therapie mit einem BRAF-Inhibitor in Kombination mit einem MEK-Inhibitor oder eine Checkpointinhibitortherapie

Chemotherapie

Gibt es Besonderheiten bei der chirurgischen Therapie?

Vollständige chirurgische Exzision im Gesunden (R0)

Bei R1- oder R2-Situation des Primarius Nachresektion, wenn R0-Situation erreichbar

Wann kommt eine Lymphknotendissektion in Betracht?

Nachweis lymphogener Metastasierung (histologische Sicherung im SNL, LK-Sonographie, Computertomographie [CT], Positronenemissionstomographie-Computertomographie [PET-CT]) ohne Hinweis auf Fernmetastasen (Stadium IIIB und IIIC).

Patienten mit LK-Rezidiv ohne Hinweis auf Fernmetastasen

Metastasendurchmesser > 1 mm → Angebot komplettierender Neck-Dissection (ND)

Besteht eine Indikation zur weiteren Veranlassung einer Mutationsanalyse?

Bei lokalen oder anderen Gründen der Inoperabilität bzw. ab dem Stadium der LK-Metastasierung Erhebung des Mutationsstatus für KIT, BRAF und NRAS sinnvoll

Wann bestehen Indikationen für eine adjuvante Therapie?

Patienten im Stadium III/IV ist der Anti-PD-1-Antikörper oder BRAF- und MEK-Inhibitor (bei einer BRAF-V600E- oder -V600K-Mutation)

Inoperable R1- oder R2-resezierte Primärtumoren → Radiotherapie mit dem Ziel der lokalen Kontrolle

Lokale Radiotherapie bei Metastasen mit dem Ziel der lokalen Tumorkontrolle

Adjuvante Radiotherapie nach Lymphadenektomie

• 3 befallene Lymphknoten(LK)

• Kapseldurchbruch

• LK-Metastase > 3 cm

• Lymphogenes Rezidiv

Wie ist die Prognose?

Oberflächlich streuendes Melanom: günstige Prognose

Andere Formen, v. a. das noduläre und das amelanotische Melanom: wesentlich ungünstigere Prognose

5-Jahres-Überlebensrate für Frauen mit MM 95 %, für Männer mit MM 93 %