Zusammenfassung
Zwischen 1958 und 1961 wurden rund 10.000 Kinder mit schweren Fehlbildungen der Gliedmaßen geboren, deren Mütter das Sedativum Thalidomid eingenommen hatten. Seitdem herrscht bei Pharmazeuten, Ärzten und Patientinnen große Zurückhaltung, häufig jedoch auch irrationale Angst im Hinblick auf den Einsatz von Arzneimitteln in der Schwangerschaft. Aus haftungsrechtlichen Gründen geben die pharmazeutischen Hersteller bei vielen Präparaten in der Fachinformation unter der Rubrik „Schwangerschaft“ den Vermerk „kontraindiziert“ oder zumindest „strenge Indikationsstellung“ an. Damit wird dem verordnenden Arzt die Verantwortung übertragen. Auch ohne Arzneitherapie beträgt die spontane Fehlbildungsrate etwa 3–4 %. Zu große Vorsicht oder gar ein Therapieverzicht kann bei Erkrankungen in der Schwangerschaft zu Verschlechterungen des mütterlichen Befindens und damit auch zu einer Gefährdung der Entwicklung des Fetus führen. Ziel dieser Arbeit ist eine strukturierte Darstellung von in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde häufig in der Schwangerschaft verwendeten Medikamente im Sinne eines „Leitfadens für die Praxis“.
Abstract
Between 1958 and 1961 approximately 10,000 children with severe deformities of extremities were born, whose mothers had taken the sedative thalidomide. Since then, drugs in pregnancy are applied with legitimate caution by the pharmaceutical industry, physicians and patients, although often accompanied by irrational panic. The pharmaceutical industry takes a legally safe position noting “contraindication” or at least “strict indication” in the consumer information. This transfers responsibility to the prescribing doctor. Even without drug therapy, the spontaneous malformation rate is approx. 3 to 4%. Concerning expectant mothers, a therapeutic nihilism may lead to a dramatic deterioration of the maternal disease, thereby causing high risks in fetal development. The aim of the present work is to present a structured “Guideline for Practice” of medication that can be used during pregnancy for treating medical conditions of the ear, nose and throat.
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Literatur
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W.E. Paulus: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorare für Fortbildungsveranstaltungen zu Risiken einer Arzneimitteltherapie in Schwangerschaft und Stillzeit von Bezirksärztekammer Nordwürttemberg, ITF Pharma GmbH, Janssen-Cilag GmbH, Landesapothekerkammer Baden-Württemberg, med update GmbH, PHOENIX Pharmahandel GmbH & Co KG, RG Ärztefortbildung GmbH, UCB Pharma GmbH, MSD Sharp & Dohme GmbH, Abbvie Deutschland GmbH & Co. KG. – Einmaliges Beratungsgespräch zu Risiken eines Medikaments in der Schwangerschaft bei Desitin Arzneimittel GmbH. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leiter der Beratungsstelle für Reproduktionstoxikologie/Oberarzt der Universitätsfrauenklinik Ulm | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin, European Network of Teratology Information Services, Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin, Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin, Bayerische Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde.
J. Lindemann: A. Finanzielle Interessen: J. Lindemann gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Oberarzt der HNO-Universitätsklinik Ulm | Mitgliedschaften: Deutsche HNO-Gesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin.
U. Friebe-Hoffmann: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Hebammenhochschule Heidenheim für Dozententätigkeit, Erstattung der Kongressgebühren für DGPM, Ultraschall at 2021, diverse DEGUM Zertifizierungskurse etc. – Kostenerstattung erfolgte über das Universitätsklinikum ULM, medizinische Fakultät als mein Arbeitgeber (Reise- oder Übernachtungskosten, bezahlte Teilnehmergebühren). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberärztin in der Universitätsfrauenklink Ulm | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft Materno-Fetale Medizin (AGMFM) und Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS), Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM), Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM).
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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C.-J. Busch, Greifswald
M. Canis, München
T. Hoffmann, Ulm
J. Löhler, Bad Bramstedt
P. Mir-Salim, Berlin
S. Strieth, Bonn
Hinweis
Autoren und Verlag übernehmen keine Garantie für die Vollständigkeit der Angaben sowie die individuelle Verträglichkeit der im Artikel erwähnten in der Schwangerschaft einzusetzenden Medikamente. Die medikamentöse Therapie einer Schwangeren erfordert immer eine individuelle Indikationsstellung sowie Risiko-Nutzen-Abwägung. Eine enge Zusammenarbeit mit dem betreuenden Gynäkologen ist anzuraten.
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CME-Fragebogen
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Welche Aussage zum Arzneimittelstoffwechsel in der Schwangerschaft ist nicht zutreffend?
Das interstitielle Flüssigkeitsvolumen nimmt ab, sodass man von einem geringeren Verteilungsraum für exogen zugeführte Substanzen ausgehen muss.
Durch Veränderung des Serumeiweißmusters variiert bei Substanzen mit Proteinbindung der frei verfügbare wirksame Anteil.
Die Aktivierung mütterlicher Leberenzyme kann zu einer beschleunigten Inaktivierung von Arzneimitteln führen.
Lipophile Substanzen passieren im Gegensatz zu hydrophilen Substanzen relativ leicht die Plazenta.
Bei einer Molekularmasse über 1000 ist mit einer geringen Plazentagängigkeit zu rechnen.
Eine junge Frau in der 17. Schwangerschaftswoche stellt sich bei Ihnen aufgrund von Dysphonie seit 14 Tagen, erhöhter Sprechanstrengung und nächtlichem Reizhusten vor. Sie diagnostizieren lupenlaryngoskopisch eine akute Laryngitis. Welches Präparat erscheint Ihnen am wenigsten geeignet?
Clindamycin
Codein-Tropfen
Doxycyclin
Chlorhexidin-Mundspüllösung
Amoxicillin
Welche Aussage zur Schmerztherapie in der Schwangerschaft trifft zu?
Im letzten Schwangerschaftsdrittel ist die orale Anwendung von Ibuprofen immer vertretbar.
Akupunktur kann Wehen auslösen und ist daher stets kontraindiziert.
Paracetamol darf auch im letzten Trimenon angewandt werden.
Eine hochdosierte Gabe von Codein ist vor der Geburt über Wochen unbedenklich.
Die topische Applikation von nichtsteroidalen Antiphlogistika im II. Trimenon ist mit kindlichen Neuralrohrdefekten assoziiert.
Eine 30-jährige Patientin stellt sich bei Ihnen in der 15. Schwangerschaftswoche (SSW) mit allergischer Rhinitis bei Pollenflug vor. Welche therapeutische Option erscheint Ihnen am wenigsten geeignet?
Cromoglicin-Nasenspray
Cetirizin-Tabletten
Mometason-Nasenspray
Beginn einer spezifischen Immuntherapie
Dimetinden-Tropfen
Welche Aussage zur Behandlung einer Rhinitis in der Schwangerschaft trifft am ehesten zu?
Xylometazolinhaltige Präparate sollten aufgrund des hochgradigen Risikos einer Vasokonstriktion plazentarer Gefäße nicht verordnet werden.
Schwangere haben aufgrund der hormonbedingten natürlichen Vasokonstriktion selten Beschwerden im Sinne einer Nasenatmungsbehinderung.
Auf den Einsatz oraler Dekongestiva sollte verzichtet werden.
Topische Steroide zur Therapie der allergischen Rhinitis müssen nach Bekanntwerden einer Schwangerschaft umgehend abgesetzt werden.
Xylometazolinhaltige Sprays verursachen bei Schwangeren früher als bei einer nichtschwangeren Vergleichspopulation eine Abhängigkeit.
Eine Patientin in der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) stellt sich bei Ihnen mit starken rechtsseitigen Ohrenschmerzen vor. Sie diagnostizieren eine akute Otitis media. Welche Aussage zum Einsatz von Analgetika trifft nicht zu?
Paracetamol kann prinzipiell in jeder Phase der Schwangerschaft über mehrere Tage eingesetzt werden.
Bei unzureichender Beherrschbarkeit der Schmerzsymptomatik kann eine Kombination aus Paracetamol und Codein-Tropfen kurzfristig zielführend sein.
Opioidanalgetika dürfen unter keinen Umständen bei Schwangeren zum Einsatz kommen.
COX-2-Inhibitoren stellen keine Analgetika der ersten Wahl in der Schwangerschaft dar, da die Datenlage unzureichend ist.
Diclofenac kann in der oben angegebenen SSW über einige Tage verabreicht werden.
Eine 31-jährige Schwangere in der 26. Schwangerschaftswoche (SSW) klagt über Halsschmerzen und starken Schnupfen seit zwei Tagen, jedoch ohne Fieber. Welche Aussage erscheint Ihnen zutreffend?
Es sollte sofort eine Behandlung mit Amoxicillin begonnen werden, um einer Frühgeburt vorzubeugen.
Lutschtabletten mit Lidocain können zu kindlichen Herzrhythmusstörungen führen.
Gurgellösungen mit Hexetidin gefährden die fetale Entwicklung.
Eine vorübergehende Anwendung von Nasenspray mit Oxymetazolin wäre in moderaten Dosen vertretbar.
Nasenspülungen mit Salzlösungen können eine Präeklampsie auslösen.
Eine 35-jährige Schwangere stellt sich bei Ihnen in der 8. Schwangerschaftswoche (SSW) mit eitriger Tonsillitis und Fieber über 39 Grad vor. Welche Aussage erscheint Ihnen zutreffend?
Antibiotika sind in der sensiblen Phase der Organogenese unbedingt zu meiden.
Gurgellösungen mit Chlorhexidin oder Dequaliniumchlorid können Fehlgeburten auslösen.
Bei Penicillinallergie gilt Ciprofloxacin als Mittel der Wahl in der Frühschwangerschaft.
Ibuprofen führt im I. Trimenon häufig zu Herzfehlern.
Penicillin V wäre auch im I. Trimenon vertretbar.
Eine Erstgravida in der 25. Schwangerschaftswoche (SSW) stellt sich bei Ihnen im HNO-ärztlichen Notdienst mit starkem akutem Drehschwindel, einer einseitigen Fallneigung sowie einem Spontannystagmus nach links vor. Sie diagnostizieren mittels Kalorik eine Neuropathia vestibularis. Welche Aussage zum weiteren Vorgehen erscheint Ihnen am wenigsten richtig?
Ein Steroidschema mit Prednisolon kann kurzfristig verordnet werden.
Aufgrund einer drohenden intrauterinen Wachstumsretardierung durch Steroide kann der Patientin die leitliniengerechte Therapie mit Steroiden leider nicht angeboten werden.
Zur Therapie der Nausea eignet sich Doxylamin besonders gut.
Eine physiotherapeutisch supervidierte Mobilisation sowie eigenständiges Schwindeltraining können auch beim Vorliegen einer Schwangerschaft sinnvolle Maßnahmen zur Wiedererlangung der vestibulären Rekompensation sein.
Eine Schädelbildgebung mit Darstellung des Neurokraniums ist im II. Trimenon unter strenger Indikationsstellung vertretbar.
Welche Aussage zur Medikamentenanwendung in der Schwangerschaft trifft zu?
Die Einnahme von Medikamenten während der Schwangerschaft ist in den westlichen Industrienationen selten.
Die Rate an nachweislich auf eine Medikamenteneinnahme zurückzuführenden angeborenen Fehlbildungen liegt bei etwa 15 %.
Da Medikamente vor der Zulassung in Tierexperimenten auf Teratogenität getestet werden, sind sie für den Einsatz in der menschlichen Schwangerschaft immer unbedenklich.
Die Mehrzahl an Medikamentenverordnungen für Schwangere unterliegt einem „off-label use“.
Für die meisten Medikamente liegen umfangreiche klinische Studien an Schwangeren vor.
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Paulus, W.E., Lindemann, J. & Friebe-Hoffmann, U. HNO-ärztliche Krankheitsbilder in der Schwangerschaft – welche Medikamente sind zulässig?. HNO 70, 239–248 (2022). https://doi.org/10.1007/s00106-021-01144-8
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00106-021-01144-8