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Roboterassistierte Chirurgie in der Hals‑Nasen-Ohren-Heilkunde

Robotics in otorhinolaryngology, head and neck surgery

Zusammenfassung

In chirurgischen Fachdisziplinen, wie der Viszeralchirurgie und Urologie, ist eine robotische Unterstützung vieler Eingriffe bereits standardmäßig etabliert. Dagegen werden in der europäischen Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde roboterunterstützte Operationen vergleichsweise selten durchgeführt. Dies ist auf die aktuell verfügbaren Robotiksysteme mit noch ungenügender Adaptation an die begrenzten anatomischen Platzverhältnisse und teilweise schwer erreichbaren OP-Areale im Kopf-Hals-Bereich sowie die hohen Kosten der robotischen Chirurgie zurückzuführen. Im angloamerikanischen Raum wird die roboterassistierte Chirurgie (RAC) z. B. in der transoralen Resektion oropharyngealer Tumoren regelmäßig eingesetzt. Einige Machbarkeitsstudien zeigen multiple Einsatzmöglichkeiten der RAC im HNO-Bereich auf. Um den routinemäßigen Einsatz zu ermöglichen, sind Verkleinerungen der Robotiksysteme und eine Anpassung der OP-Instrumente für den Einsatz im Kopf-Hals-Bereich erforderlich.

Abstract

In many surgical specialities, e.g., visceral surgery or urology, the use of robotic assistance is widely regarded as standard for many interventions. By contrast, in European otorhinolaryngology, robotic-assisted surgery (RAS) is rarely conducted. This is because currently available robotic systems are not adequately adapted to the restricted space and partially difficult access to surgical fields in the head and neck area. Furthermore, RAS is associated with high costs at present. In some Anglo-American regions, robot-assisted surgery is already used regularly for different indications, particularly in transoral surgery of oropharyngeal tumors. Several feasibility studies demonstrate multiple fields of application for RAS in head and neck surgery. For standard use, the robotic systems and surgical instruments need to be reduced in size and adapted to application in the head and neck area.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

F. Böhm: A. Finanzielle Interessen: F. Böhm gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt HNO, HNO-Uniklinik Ulm, Universitätsklinikum Ulm | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC).

R. Riepl: A. Finanzielle Interessen: R. Riepl gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Fachärztin für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Universitätsklinik Ulm | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, AG Pädiatrische HNO-Heilkunde.

T. Hoffmann: A. Finanzielle Interessen: T. Hoffmann gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztlicher Direktor der Hals‑, Nasen‑, Ohrenklinik, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinik Ulm.

P. Schuler: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Nichtfinanzielle Forschungsunterstützung: Medrobotics (2014–2015, Teilnahme an der klinischen Studie der Fa. Medrobotics (NCT02262247)), Fa. Storz (Tuttlingen) und Lumendi (Westport, USA), 2019–2020. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Fa. Medineering (München, 2017). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Ulm | Mitgliedschaften: Deutsche HNO-Gesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Computer- und Roboter-assistierte Chirurgie e. V. (CURAC).

J. Greve: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorar: Fa. RG Gesellschaft für Information und Organisation mbH, Shire Deutschland GmbH. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter HNO-Arzt (Oberarzt), Universitätsklinikum Ulm | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Kopf-Hals-Chirurgie, Deutscher Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte e. V., Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI).

Wissenschaftliche Leitung

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

M. Canis, München

T. Hoffmann, Ulm

J. Löhler, Bad Bramstedt

P. Mir-Salim, Berlin

S. Strieth, Bonn

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage im Zusammenhang mit roboterassistierter Chirurgie (RAC) ist zutreffend?

RAC soll die Haptik verbessern und den Installationsaufwand verringern.

Aktuelle RAC-Systeme können ausgewählte Operationen heutzutage weitgehend selbstständig unter Aufsicht eines Arztes durchführen.

Der Einsatz von RAC ist in Fachdisziplinen wie der Neurochirurgie und der Handchirurgie bei einigen Indikationen bereits etablierter Standard.

Es werden Single-Port- und Multi-Port-Systeme unterschieden, je nach Anzahl der installierten Roboterarme.

In der HNO-Heilkunde/Kopf-Hals-Chirurgie werden aktuell v. a. Visualisierungssysteme zur 2‑D-Darstellung und zeitlichen Verbesserung eingesetzt.

Eine 50-jährige Patientin, von Beruf Schauspielerin, kommt zu Ihnen in die Sprechstunde. Es besteht der hochgradige Verdacht auf ein Oropharynxkarzinom mit zervikaler Lymphknotenmetastasierung. Sie empfehlen die Tumorresektion mit simultaner Neck-Dissection. Die Patientin ist im Internet auf eine Operationstechnik gestoßen, bei welcher die Neck-Dissection über die Achsel durchgeführt werden kann. Sie wünscht sich auch aufgrund ihres Berufs dieses Vorgehen und befragt Sie nach ihrer Meinung hierzu. Welche Aussage ist nach aktuellem Wissensstand am ehesten richtig?

Studien haben bei der roboterassistierten transaxillären Neck-Dissection ähnliche Daten zu Gesamtüberleben oder Rezidivraten geliefert wie bei der konventionellen offenen Neck-Dissection.

Bei der transaxillären Neck-Dissection mittels RAC zeigen die meisten Studien eine höhere Rate an Komplikationen, z. B. eine Verletzung des N. axillaris, als bei der konventionellen Neck-Dissection.

Eine roboterassistierte Neck-Dissection über einen retroaurikulären Zugang ist nicht möglich.

Die Neck-Dissection mittels RAC wird im europäischen Raum häufig durchgeführt.

Im Sinne einer bestmöglichen und sichersten onkologischen Resektion ist aktuell ungeachtet der Ästhetik die offene Chirurgie zu empfehlen.

Verschiedene Probleme limitieren den Einsatz von roboterassistierter Chirurgie (RAC) in der HNO-Heilkunde aktuell noch. Welche Aussage ist am ehesten korrekt?

Es existieren spezielle Abrechnungsziffern für die RAC, sodass die Finanzierbarkeit gesichert ist.

Die Kosten der RAC sind durch kürzere Hospitalisierungszeiten gegenüber der konventionellen Chirurgie nicht wesentlich erhöht.

Viele RAC-Systeme sind in der Lage, ein haptisches Feedback des Gewebes während der Op. zu liefern.

Die RAC ist hinreichend auf die Erfordernisse der Kopf-Hals-Chirurgie, insbesondere die NNH- und Schädelbasischirurgie, adaptiert.

Ein evidenzbasierter Vorteil der RAC gegenüber der konventionellen Chirurgie kann mittels aktuell verfügbarer Studien noch nicht zweifelsfrei festgestellt werden.

Ein 53-jähriger Patient mit chronischer Sinusitis kommt in Ihre Praxis. Konventionelle Therapiemaßnahmen waren bisher erfolglos. In einer HNO-Klinik hatte man ihm eine operative Nasennebenhöhlen(NNH)-Sanierung angeboten. Der Patient ist unsicher, er hat im Fernsehen Fallberichte über Erblindung oder Verletzungen des Gehirns bei Nebenhöhlenoperationen gesehen. Ein Beitrag sprach auch von robotisch assistierter Chirurgie, welche solche Komplikationen verhindern kann. Das HNO-Klinikum bietet diese Technik nicht an. Der Patient fragt Sie, ob er sich aus Ihrer Sicht an eine andere Klinik wenden solle. Welche Aussage zu RAC in der NNH-Chirurgie ist hierbei am ehesten zutreffend?

In der Chirurgie der Nebenhöhlen werden heutzutage hauptsächlich unterstützende 3‑D-Visualisierungssysteme, Techniken zur Verbesserung der räumlichen Orientierung (Navigationssysteme), eingesetzt.

Der Patient sollte die Klinik wechseln, denn durch Verwendung eines Multi-Port-Robotersystems lassen sich nachweislich signifikant niedrigere Komplikationsraten erreichen.

Eine Chirurgie der NNH wird auch in Zukunft nicht über RAC möglich sein.

Verschiedene Multi-Port-Roboter werden bereits in der NNH-Chirurgie eingesetzt. Ein klarer Vorteil dieser Systeme gegenüber der etablierten endoskopischen NNH-Sanierung konnte jedoch noch nicht gezeigt werden.

Eine NNH-Op. mittels RAC wird klassischerweise über einen transpalatinalen Zugang durchgeführt. Dieser birgt im Vergleich zur etablierten transnasalen NNH-Chirurgie kein wesentlich höheres Komplikationsrisiko.

Welche Aussage in Bezug auf die Schädelbasischirurgie mittels roboterassistierter Chirurgie (RAC) trifft zu?

Die Schädelbasischirurgie ist ein etabliertes klassisches Einsatzgebiet für die RAC.

Endoskop-Führungssysteme sind vielversprechend für den Einsatz der RAC an der Schädelbasis, denn sie erlauben dem Operateur eine bimanuelle Instrumentation.

Um mittels RAC die Schädelbasis zu erreichen, wird klassischerweise ein transnasaler Zugang verwendet.

Transpalatinale Zugänge spielen für die RAC in diesem Kontext keine Rolle.

Eine Verkleinerung der RAC-Instrumente ist für die Schädelbasis nicht nötig, da diese mit bestehenden RAC-Systemen problemlos erreicht werden kann.

Welche Aussage zur Larynxchirurgie mittels roboterassistierter Chirurgie (RAC) ist am ehesten zutreffend?

Studien zeigen durchgehend die Überlegenheit der RAC gegenüber der etablierten transoralen Lasermikrochirurgie.

Transorale totale Laryngektomien mittels RAC sind nicht möglich.

Für transorale Larynxteilresektionen mittels RAC konnte eine gute Visualisierung des Op.-Felds sowie eine gute postoperative Lebensqualität beschrieben werden.

Die Kosten für die in Europa etablierte transorale Lasermikrochirurgie sind höher als für die transorale RAC.

Randomisierte kontrollierte Studien zeigen bei der Larynxteilresektion mittels RAC bessere funktionelle Ergebnisse sowie Vorteile in Bezug auf das Gesamtüberleben im Vergleich zur offenen transzervikalen Larynxteilresektion.

Sie betreuen eine 45-jährige Patientin mit histologisch gesichertem Tonsillenkarzinom. Ihr Mann erhielt kürzlich eine Prostataentfernung mithilfe eines etablierten Robotersystems. Beim Aufklärungsgespräch hatte der behandelnde Arzt eine Reihe von Vorteilen gegenüber konventioneller Chirurgie aufgezählt. Die Patientin ist von dem technischen Fortschritt begeistert und möchte nun wissen, ob ein solches System auch bei ihr angewendet werden kann. Welche Aussage hierzu ist am ehesten richtig?

Roboterassistierte Chirurgie (RAC) ist ein in der HNO-Heilkunde für viele Indikationen etabliertes Standardverfahren.

Vor allem in der Onkochirurgie des Oropharynx ist ein RAC-Einsatz sinnvoll, da die Überlebensrate dadurch nachweislich verbessert werden kann.

Studien haben bei der RAC des Oropharynx höhere Raten an Komplikationen gezeigt, da mittels RAC keine adäquate Blutstillung möglich ist.

Ein Einsatz der RAC kann am ehesten für Patienten mit schwer zugänglichen Tumoren im Bereich des Zungengrunds diskutiert werden.

Im Bereich des Oropharynx wird die RAC nicht für die Tumorchirurgie, sondern eher für Operationen wie die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) verwendet.

Welche Aussage in Bezug auf die Chirurgie des Hypopharynx mittels roboterassistierter Chirurgie (RAC) trifft zu?

Im Vergleich zur offenen transzervikalen Resektion kann die transorale RAC geringere Hospitalisierungszeiten und ein besseres postoperatives Schluckvermögen erreichen.

Tumoren des Hypopharynx sind konventionell nicht transoral erreichbar, sodass mit der transoralen RAC nun eine Alternative zur offenen transzervikalen Op. besteht.

RAC ist im Bereich des Pharynx nur bis zum Tumorstadium T2 möglich.

Tumoren des Hypopharynx werden unter Zuhilfenahme der RAC über einen transnasalen Zugang operiert.

Die Resektion von Hypopharynxkarzinomen mittels RAC erfolgt üblicherweise über einen transaxillären Zugang.

Welche Aussage bezüglich der technischen Weiterentwicklung der roboterassistierten Chirurgie (RAC) trifft zu?

Im Bereich der Kopf-Hals-Chirurgie ist das Potenzial für den Einsatz von Robotik nahezu ausgeschöpft.

Bestehende Limitationen für den Einsatz der RAC in der Kopf-Hals-Chirurgie, wie die Größe der verfügbaren Instrumente, sind von geringer Bedeutung.

Eine menschliche Hand besitzt mehr Freiheitsgrade und mehr Flexibilität als aktuelle Roboterarme.

Insgesamt zeigen die geringe Anzahl durchgeführter Studien bezüglich der RAC ein eher geringes Interesse chirurgischer Fachdisziplinen an der RAC.

Aktuelle Projekte der Grundlagenforschung beschäftigen sich z. B. mit der Bildübertragung durch Augmented Reality oder mit haptischen Feedbacksystemen.

Welche Aussage zum Studiendesign vieler Untersuchungen der roboterassistierten Chirurgie (RAC) trifft zu?

Es existieren viele große randomisierte kontrollierte Studien, welche die RAC mit der transoralen Laserchirurgie vergleichen.

Die meisten Studien zum Einsatz der RAC bei Neck-Dissection sowie in der Chirurgie der Schilddrüse stammen aus Europa.

Viele Studien wurden ohne sinnvolle Vergleichsgruppen konzipiert.

Die meisten klinischen Studien beschäftigen sich heutzutage mit Operationsrobotern, welche Operationen selbstständig durchführen sollen.

Aktuelle Studien beziehen sich auf ein identisches Roboter-System.

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Böhm, F., Greve, J., Riepl, R. et al. Roboterassistierte Chirurgie in der Hals‑Nasen-Ohren-Heilkunde. HNO 69, 765–776 (2021). https://doi.org/10.1007/s00106-021-01088-z

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Schlüsselwörter

  • Robotergestützte chirurgische Verfahren
  • Kopf-Hals-Tumoren
  • Computerassistierte Chirurgie
  • Organerhaltende Therapien
  • Minimal-invasive Operationstechniken

Keywords

  • Robotic surgical procedures
  • Head and neck neoplasms
  • Computer-assisted surgery
  • Organ-sparing treatments
  • Minimally invasive surgical procedures