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Gerinnungsstörungen bei Tumorerkrankungen

Cancer-associated coagulation disorders

Zusammenfassung

Diagnostik und Therapie paraneoplastischer Gerinnungsstörungen stellen im Praxisalltag eine große Herausforderung dar. Während die prophylaktische Antikoagulation zur Vorbeugung einer venösen Thromboembolie (VTE) bei chirurgischen und akut erkrankten internistischen Tumorpatienten etablierter Standard ist, muss unter ambulanter Systemtherapie eine besonders sorgfältige Abwägung auf Basis validierter Risikomodelle erfolgen. Die Differenzialtherapie der krebsassoziierten VTE umfasst niedermolekulare Heparine und direkte orale Faktor-Xa-Inhibitoren. Bei disseminierter intravasaler Gerinnung richten sich die therapeutischen Maßnahmen strikt nach der klinischen Symptomatik. Das erworbene Von-Willebrand-Syndrom kann bei Patienten mit myeloproliferativen Neoplasien oder Plasmazellerkrankungen eine schwere Blutungsneigung hervorrufen. In 15 % der Fälle ist die erworbene Hämophilie A, verursacht durch inhibitorische Autoantikörper gegen Faktor VIII, mit einem Malignom assoziiert.

Abstract

Diagnosis and treatment of paraneoplastic coagulation disorders are a challenge in daily practice. While prophylactic anticoagulation to prevent venous thromboembolism (VTE) is standard of care in all surgical and acutely ill medical cancer patients, particularly careful evaluation of risks and benefits using validated risk assessment models is required during outpatient chemotherapy. Low-molecular-weight heparin and direct oral factor Xa inhibitors are available to treat established cancer-associated VTE, adhering to algorithms for bleeding risk stratification. In patients with overt disseminated intravascular coagulation, therapeutic measures should strictly follow clinical symptoms. An acquired von Willebrand syndrome may evoke a severe bleeding tendency in patients with myeloproliferative neoplasms or plasma cell dyscrasias. In 15% of cases, acquired hemophilia A, due to the formation of inhibitory autoantibodies against coagulation factor VIII, is associated with malignancy.

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Abb. 1
Abb. 2

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Wissenschaftliche Leitung

E. Gaffal, Magdeburg

S. Ständer, Münster

R.-M. Szeimies, Recklinghausen

A. Zink, München

Dieser Beitrag erschien ursprünglich in Onkologe (2022) 28:438–448. https://doi.org/10.1007/s00761-022-01132-9. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.

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CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Bei einer 61-jährigen Patientin mit Ovarialkarzinom (Stadium III nach International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]) ist eine Debulking-Operation geplant. Wie lange sollte die postoperative Prophylaxe venöser Thromboembolien mit niedermolekularem Heparin erfolgen?

5 Tage

10 Tage

2 Wochen

3 Wochen

4 Wochen

Bei einem 62-jährigen Patienten (Body-Mass-Index 31 kg/m2) mit hepatisch metastasiertem Pankreaskarzinom soll eine ambulante Chemotherapie eingeleitet werden. Das Blutbild ergibt die folgenden Befunde: Hämoglobin 10,6 g/dl; Leukozyten 13,1 ∙ 109/l; Thrombozyten 427 ∙ 109/l. Was ist der Khorana-Score?

1

2

3

4

5

Vor Beginn einer präoperativen Chemotherapie bei einem 59-jährigen Patienten mit ulzerierendem Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs ergibt die computertomographische Diagnostik den unerwarteten Befund einer bilateralen Lungenarterienembolie auf Lappen- und Segmentarterienniveau. Welche Aussage trifft zu?

Eine Antikoagulation ist nicht erforderlich.

Die Lokalisation des Primärtumors spricht für eine parenterale Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin.

Vitamin-K-Antagonisten sind die Antikoagulanzien der ersten Wahl.

Eine Antikoagulation über 1–2 Monate ist ausreichend.

Unter Einnahme von Apixaban, Edoxaban oder Rivaroxaban ist das Blutungsrisiko signifikant niedriger als unter Therapie mit niedermolekularem Heparin.

Die Differenzialtherapie der tumorassoziierten venösen Thromboembolie stellt eine Herausforderung dar. Welche Aussage zur Antikoagulation trifft zu?

Dabigatran ist ein direkter oraler Faktor-Xa-Inhibitor.

Wirksamkeit und Therapiepersistenz sind unter niedermolekularem Heparin höher als unter direkten oralen Faktor-Xa-Inhibitoren.

Eine primär orale Antikoagulation ist nach Diagnosestellung nicht möglich.

Die Antikoagulation sollte zunächst über mindestens 3, besser jedoch 6 Monate erfolgen.

Für Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sind Interaktionen mit Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) und P‑Glykoprotein nicht relevant.

Eine 78-jährige Patientin mit JAK2V617F-positiver essenzieller Thrombozythämie (JAK2 Januskinase 2) berichtet unter Einnahme von Acetylsalicylsäure 100 mg/Tag über gehäuftes Nasenbluten und zunehmende kutane Hämatome. Die periphere Thrombozytenzahl beträgt 1350 ∙ 109/l. Welche Laborparameter bestimmen Sie zur Abklärung eines erworbenen Von-Willebrand-Syndroms?

Fibrinogen und D‑Dimere

Von-Willebrand-Faktor(VWF)-Antigen und VWF-Aktivität

Von-Willebrand-Faktor-Antigen und Faktor-VIII-Aktivität

Quick/International Normalized Ratio und aktivierte partielle Thromboplastinzeit

Von-Willebrand-Faktor-Aktivität und Thrombinzeit

Bei einem 65-jährigen Patienten mit monoklonaler Immunglobulin-G-Gammopathie und erworbenem Von-Willebrand-Syndrom ist eine Operation bei kolorektalem Karzinom geplant. Was ist die Therapie der Wahl zur Vorbeugung von Blutungskomplikationen?

Substitution eines Von-Willebrand-Faktor-haltigen (Faktor-VIII-)Konzentrats

Tranexamsäure

Hoch dosierte intravenöse Immunglobuline (IVIG)

Desmopressinacetat (1-Desamino-8-D-Arginin-Vasopressin [DDAVP])

Plasmapherese

Für die Labordiagnose einer disseminierten intravasalen Gerinnung („disseminated intravascular coagulation“ [DIC]) stehen unterschiedliche Scoring-Systeme zur Verfügung. Der DIC-Score der ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) basiert auf vier Parametern. Welcher Laborparameter ist Bestandteil des ISTH-DIC-Scores?

Antithrombin

Thrombozyten

Leukozyten

Faktor VIII

Von-Willebrand-Faktor (VWF)

Welcher isolierte Faktormangel wird durch die automatisierten Globaltests Quick/International Normalized Ratio und aktivierte partielle Thromboplastinzeit nicht erfasst, sodass bei Verdacht auf einen erworbenen Mangel eine gezielte Aktivitätsbestimmung erfolgen muss?

Faktor-VIII-Mangel

Faktor-IX-Mangel

Faktor-XI-Mangel

Faktor-XII-Mangel

Faktor-XIII-Mangel

Eine 67-jährige Patientin mit neu diagnostizierter akuter Promyelozytenleukämie und disseminierter intravasaler Gerinnung hat eine diffuse Blutungsneigung. Welche Maßnahme ist angezeigt?

Transfusion von Thrombozytenkonzentraten bei Thrombozyten < 30–50 ∙ 109/l

Gabe von rekombinantem Faktor VIIa (rFVIIa) bei Quick-Wert < 70 %

Frühzeitige Substitution eines Fibrinogenkonzentrats bei Fibrinogen < 2 g/l

Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB) und Fibrinogenkonzentrate sollen nicht zur Anwendung kommen.

Tranexamsäure sollte zur Verhinderung der Plasminaktivierung ohne Verzögerung und unkritisch eingesetzt werden.

Die erworbene Hämophilie A ist eine Autoimmunerkrankung überwiegend des fortgeschrittenen Lebensalters. Wie hoch ist die jährliche Inzidenz der erworbenen Hämophilie A?

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1–2/100.000

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Voigtländer, M., Langer, F. Gerinnungsstörungen bei Tumorerkrankungen. Dermatologie 73, 809–819 (2022). https://doi.org/10.1007/s00105-022-05056-8

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Schlüsselwörter

  • Venöse Thromboembolie
  • Antikoagulanzien
  • Disseminierte intravasale Gerinnung
  • Erworbenes Von-Willebrand-Syndrom
  • Erworbene Hämophilie A

Keywords

  • Venous thromboembolism
  • Anticoagulants
  • Disseminated intravascular coagulation
  • Von Willebrand disease, acquired
  • Hemophilia A, acquired