Weichgewebeinfektionen

Zusammenfassung

Haut- und Weichteilinfektionen zählen zu den häufigsten Krankheitsbildern des klinischen Alltags. Diese umfassen ein weites Spektrum heterogener Krankheitsbilder, das von harmlosen Lokalinfektionen bis hin zu schweren, foudroyant-septischen Erkrankungen reicht. Hauptverursacher von Haut- und Weichteilinfektionen sind Staphylokokken und Streptokokken. Die therapeutische Bandbreite reicht von antiseptischen Lokalbehandlungen über systemische Antibiotikagaben bis hin zu notfallmäßig chirurgischen Interventionen. Nicht nur die Diskrepanz zwischen primärer Ausprägung der Infektion und klinischem Verlauf, sondern auch die vielfältige Terminologie auf dem Gebiet der Weichgewebeinfektionen stellt eine Herausforderung dar. Historisch geprägte Begriffe wie die Pyodermie, das Erysipel oder die Phlegmone überschneiden sich inhaltlich mit angelsächsischen Definitionen, was die Abgrenzung und genaue Einordnung des vorliegenden Krankheitsbildes erschwert. Nicht zuletzt durch die Terminologie klinischer Studien gewinnt der internationale Sammelbegriff „acute bacterial skin and skin structure infections“ (ABSSSI) zunehmend an Bedeutung.

Abstract

Acute skin and soft tissue infections are among the most frequent infections in medicine. There is a broad spectrum including simple local infections as well as severe and life-threatening diseases. Along with Staphylococcus aureus, group A Streptococci are mainly responsible for these illnesses. The therapeutic approach ranges from antiseptic local treatments to administering systemic antibiotics or emergency surgery. Treating physicians often face challenges when presented with soft tissue infections due to a great discrepancy between the first impression of the disease compared to a possibly quick progression as well as the wide range of sometimes confusing historic terms and definitions being used in the English and German language, for instance pyoderma, erysipelas or phlegmon. A recently more popular collective term emphasized by clinical trials is “acute bacterial skin and skin structure infections” (ABSSSI).

CME-Fragebogen

Eine 31-jährige Grundschullehrerin stellt sich in Ihrer Sprechstunde mit honiggelben Krusten im Bereich des Kinns vor. Der Befund bestehe seit ca. 5 Tagen und sei größenprogredient. Sie hat kein Fieber, eine Schwellung der Lymphknoten des Halses tastet sich nicht. Sie stellen klinisch die Diagnose einer Impetigo contagiosa. Vorerkrankungen oder Allergien bestehen nicht. Welches Vorgehen ist am ehesten indiziert?

Mikrobiologische Abstrichentnahme inklusive Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) sowie die Verordnung von Penicillin V 1,2 Mio. Einheiten 3‑mal täglich für 5 Tage

Rezeptieren einer antibiotischen Kombinationstherapie mit Flucloxacillin 3‑mal 1 g täglich p.o. plus Clindamycin 3‑mal 600 mg täglich p.o. für 1 Woche

Abtragen der Krusten und Verordnung des topischen Antibiotikums Mupirocin zur täglichen Anwendung

Primäre Verordnung einer antiseptischen Therapie mit Polihexanid-Gel. Bei ausbleibender Verbesserung des Befundes Rezeptieren einer oralen Antibiose mit Cefadroxil 1 g 2‑mal täglich

Verordnung von Aciclovir 200 mg 5‑mal täglich für 5 Tage

Welches ist das Antibiotikum der ersten Wahl in der Therapie des Erysipels?

Clindamycin

Cefuroxim

Penicillin

Amoxicillin + Clavulansäure

Clarithromycin

Welches klinische Kriterium sollte umgehend an das differenzialdiagnostische Vorliegen einer nekrotisierenden Fasziitis denken lassen?

Fieber und Hypertonie

Leukozytose und C‑reaktives Protein (CRP) > 50 mg/l

Chronische Wunde mit Umgebungsrötung und fibrinösen Belägen

„Pain out of proportion“

Livides Erythem mit sekundärer Blasenbildung

Welcher der folgenden Parameter zählt nicht zum „ALT-70 cellulitis model“ zur Unterscheidung zwischen einem Erysipel und einer Pseudozellulitis?

Geschlecht

Alter

Leukozytose

Tachykardie

Symmetrischer Befund

In Ihrer Wundsprechstunde stellt sich ein Patient mit chronischem Ulcus cruris venosum vor. Er fühle sich seit den letzten Tagen schwach, habe Schüttelfrost und musste sich mehrfach übergeben. Unter dem Verband zeigt sich in der Wundumgebung ein unscharf begrenztes, überwärmtes, teigig-ödematöses Erythem. Die Wunde ist eitrig belegt. Nebendiagnosen beinhalten einen Diabetes mellitus Typ II und ein Vorhofflimmern. Welches diagnostische und therapeutische Vorgehen ist am ehesten indiziert?

Verordnung einer oralen Antibiose mit Clindamycin 600 mg 3‑mal täglich und Überweisung an die Kolleg*innen der Inneren Medizin zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose

Laborkontrolle der Entzündungsparameter, Durchführen eines lokalen Wunddébridements und Verordnen einer oralen Antibiose mit Amoxicillin/Clavulansäure 500 mg 3‑mal täglich für 1 Woche

Stationäre Aufnahme zur parenteralen Antibiose. Regelmäßige Visite zum lokalen Wundmanagement

Umgehende Laborkontrolle und stationäre Aufnahme zur parenteralen Antibiose. Anmelden einer MRT(Magnetresonanztomographie)-Untersuchung für den Folgetag

Umgehende Laborkontrolle der Entzündungsparameter, schnelle bildgebende Diagnostik, chirurgische Vorstellung, Einleitung einer parenteralen Antibiose und stationäre Aufnahme des Patienten

Welche Aussage zu Staphylococcus (S.) aureus ist zutreffend?

Exfoliatine von S. aureus können eine Akantholyse verursachen, was die blasenbildende Form der Impetigo contagiosa auslöst.

Invasive Infektionen mit cMRSA („community acquired“ Methicillin-resistente S.-aureus-Stämme) stellen ein zunehmend endemisches Problem der Krankenversorgung in Deutschland dar.

Der PCR(Polymerasekettenreaktion)-Nachweis von Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) spricht für mildere Krankheitsverläufe.

S. aureus ist hauptverantwortlich für die Entstehung von Erysipelen.

Mittel der ersten Wahl in der Behandlung von S. aureus ist Penicillin V/G.

Ein junger Patient stellt sich schmerzgeplagt in Ihrer Praxis vor. Er habe seit mehreren Tagen eine zunehmende, mittlerweile pflaumengroße Schwellung im Bereich des Rückens bemerkt. Er habe kein Fieber gehabt. Nebendiagnosen bestehen nicht. In der körperlichen Untersuchung sehen Sie einen ca. 4 × 3 cm messenden, überwärmten Nodus mit zentraler Aufhellung. Keine Umgebungsrötung, keine Lymphknotenschwellung. Wie gehen Sie weiter vor?

Empfehlung der täglichen Anwendung von Zugsalbe, um ein spontanes Entleeren des Abszesses zu provozieren

Verordnung von Clindamycin 600 mg 3‑mal täglich für 1 Woche

Stationäre Einweisung zur parenteralen Antibiose mit Penicillin G (3-mal 10 Mio. IE für 7 Tage)

Sterile Punktion/Inzision des Abszesses. Entnahme von Punktionsmaterial zur mikrobiologischen Untersuchung. Spülung der Abszesshöhle und Einlage einer antiseptischen Drainage. Klinische Verlaufskontrollen

Stationäre Einweisung zur Schnittbildgebung und chirurgischen Sanierung der umliegenden Weichteile

Welche Aussage zur schweren Phlegmone ist zutreffend?

Phlegmone werden in der Regel durch β‑hämolysierende Streptokokken verursacht, weswegen die Therapie mit Penicillin G das Mittel der ersten Wahl ist.

Der Übergang von begrenzter und schwerer Phlegmone in eine nekrotisierende Fasziitis ist fließend.

Die Unterscheidung zwischen begrenzter und schwerer Phlegmone erfolgt mittels mikrobieller Erregerabstriche.

Die Entnahme einer Gewebebiopsie im Rahmen einer schweren Phlegmone zeigt eine höhere diagnostische Sensitivität und Spezifität als die Abnahme mikrobieller Abstriche.

Aufgrund der potenziellen Mischinfektion ist eine Kombinationstherapie aus Linezolid und Clindamycin i.v. bei Hinweis auf schwere Phlegmone empirisch primär sinnvoll.

Eine 79-jährige Patientin stellt sich in Ihrem Notdienst vor. Sie berichtet von einer zunehmenden Schwellung der rechten Gesichtshälfte, nachdem sie seit mehreren Tagen Kopfschmerzen gehabt habe. Sie fühle sich abgeschlagen. In der körperlichen Untersuchung erkennen Sie ein Erythem der rechten Orbita mit ödematöser Schwellung. Es zeigen sich kleinere Crustae in dem Areal, die die Patientin auf die Anwendung einer neuen Tagescreme zurückführt. Aufgrund des Verdachts auf ein Gesichtserysipel nehmen Sie umgehend ein Notfalllabor ab: C‑reaktives Protein (CRP) 8 mg/l, Leukozyten normwertig. An welche weitere Differenzialdiagnose denken Sie in erster Linie?

Histamin-vermitteltes Angioödem

Kontaktekzem (Typ-IV-Allergie)

Lupus erythematodes

Herpes zoster

Rosacea fulminans

Welcher Streptokokkensubtyp spielt in der Entstehung von „acute bacterial skin and skin structure infections“ (ABSSSI) eine übergeordnete Rolle?

Streptococcus dysgalactiae

Streptococcus salivaria

Streptococcus mutans

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae