Diagnostik des malignen Melanoms der Haut

Zusammenfassung

Seit August 2016 liegt die aktualisierte S3-Leitlinie zum malignen Melanom vor. Grundlagen von Diagnostik und Klassifikation sind der histopathologische Befund des Primärtumors und ggf. des Wächterlymphknotens. Wichtigste Prognosefaktoren des Primärtumors sind Tumordicke nach Breslow und Nachweis einer Mikrometastasierung in der Wächterlymphknotenbiopsie. Die Tumordicke bestimmt den Sicherheitsabstand der Nachexzision. In die T‑Klassifikation gehen Ulzeration des Primärtumors und Vorhandensein von Mitosen im Melanom <1 mm mit ein. Der Wächterlymphknoten sollte mithilfe der HE-Färbung und immunhistologischer Methoden aufgearbeitet werden. Der größte Tumordurchmesser einer Mikrometastase wird ausgemessen und in Zehntelmillimetern (Rotterdam-Klassifikation) angegeben. Im Stadium der Metastasierung oder bei nichtresektablen Tumoren soll molekularpathologisch auf mutierte Onkogene BRAF und NRAS getestet werden, in akralen und mukosalen Melanomen zusätzlich auf cKIT. Bei nachgewiesener Mutation ist die Therapie mit Signaltransduktionsinhibitoren möglich.

Abstract

The updated S3 guidelines on malignant melanoma were established in August 2016. The principles of diagnostics and classification are based on the histopathological results from the primary tumor and if necessary the sentinel lymph nodes. The most important factor for prognosis is the tumor thickness according to Breslow and the detection of sentinel node micrometastases. The surgical safety margin after excision is dependent on the tumor thickness. Furthermore, ulceration of the primary tumor and presence of mitosis in melanomas less than 1 mm in thickness are also considered in the T‑classification. The sentinel lymph nodes should be prepared according to established procedures using HE staining and immunohistochemical methods. The largest tumor diameter of a micrometastasis should be measured in tenths of a millimeter (Rotterdam classification). Molecular pathology testing for mutations in the BRAF and NRAS oncogenes should be carried out in patients with metastatic disease or surgically non-resectable tumors. In addition c-KIT mutations should be tested in acral lentiginous and mucosal melanomas. Treatment with signal transduction inhibitors is possible when mutations have been detected.

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur Epidemiologie des malignen Melanoms in Deutschland trifft zu?

Die Inzidenz des Melanoms stagniert.

Es ist mit ca. 30.000 Neuerkrankungen jährlich zu rechnen.

Circa 5000 Patienten versterben jährlich an einem malignen Melanom.

Jedes 5. maligne Melanom wird im Stadium eines Melanoma in situ diagnostiziert.

Das männliche Geschlecht ist deutlich häufiger als das weibliche betroffen.

Die WHO-Klassifikation unterscheidet 4 Melanomtypen. Welcher Typ gehört nicht dazu?

Lentigo-maligna-Melanom

Superfiziell spreitendes malignes Melanom

Knotiges Melanom

Akral-lentiginöses Melanom

Schleimhautmelanom

Bei einem Melanoma in situ sollte der Sicherheitsabstand bei der Nachexzision betragen:

5 mm

10 mm

15 mm

20 mm

50 mm

Bei der Bestimmung der Mitoserate des malignen Melanoms nach ACCJ-Klassifikation im Primärtumor ist richtig:

Es werden 5 große Gesichtsfelder („high-power fields“) ausgezählt.

Durch immunhistologische Darstellung der Mitosefiguren lässt sich das Auszählen erleichtern.

Mitosen werden nur im HE-Schnittpräparat ausgezählt und in ganzen Zahlen pro mm² angegeben.

Bei ulzerierten Melanomen ist die Mitoserate nicht mehr relevant.

Ab 3/mm² Mitosen folgt die Höhereinstufung von pT1a in pT1b.

Bei einer 32-jährigen Patientin wird am Rücken ein 0,85 mm dickes, nävusassoziiertes malignes Melanom diagnostiziert und primär knapp in toto exzidiert (pT1a). Welche Aussage zum weiteren Vorgehen ist richtig?

Bei dieser Diagnose wird eine Nachexzision mit 0,5 cm Sicherheitsabstand zu allen Seiten empfohlen.

Aufgrund des Patientenalters sollte mit der Patientin eine Wächterlymphknotenbiospie besprochen werden.

In der Nachsorge werden halbjährliche klinische Untersuchungen empfohlen, und auf apparative Untersuchung kann verzichtet werden.

Aufgrund der Unsicherheit bei der Tumordickenbestimmung bei nävusassoziierten Melanomen wird eine Wächterlymphknotenbiospie empfohlen.

Eine BRAF-Mutationsbestimmung wird nicht empfohlen, da sich eine solche oftmals auch in einem Nävus nachweisen lässt.

Welche Aussage zu gutartigen Nävusinklusionen im Wächterlymphknoten trifft nicht zu?

Nävusaggregate findet man vornehmlich in der Kapsel und in den Trabekeln.

Typischerweise sind die Nävuszellen positiv für S-100 und Melan A und negativ für HMB-45.

Mitosefiguren der inkludierten Nävuszellen fehlen.

Nävusaggregate kommen nie zusammen mit Mikromelanomabsiedlungen vor.

Bei extensiver Aufarbeitung wurden Nävusanteile in über 10 % der Wächterlymphknoten gefunden.

Bei der histologischen Aufarbeitung des Sentinel-Lymphknotens sind immunhistologische Untersuchungen obligat. Welcher Antikörper sollte verwendet werden?

S‑100-Protein

HMB-45

Melan A

Melanomcocktail

Der Antikörper ist dem Pathologen freigestellt

Das Ausmaß der Mikrometastasierung des Sentinel-Lymphknotens wird mikromorphologisch ausgemessen. Welche europäische Stadt stand Pate bei der Bezeichnung der Klassifikation?

München

Kiel

Oxford

Augsburg

Rotterdam

Bei welchem Melanomtyp ist die Mutation des c-KIT-Moleküls am häufigsten zu finden?

Superfiziell spreitendes Melanom

Amelanotisches Melanom

Akral-lentiginöses malignes Melanom

Lentigo-maligna-Melanom

Desmoplastisches Melanom

Welche Aussagen treffen für die Therapie des metastasierten Melanoms zu?

Bei 30 % der Patienten liegt eine BRAF- oder NRAS-Mutation vor.

Eine Chemotherapie ist die erste, oft wirksame Behandlungsmöglichkeit.

Die kombinierte Immuntherapien mit CTLA-4 und PD1-Antikörpern führt zu besserem Ansprechen.

BRAF-Inhibitoren können nicht mit Immuntherapien kombiniert werden, da sich die Nebenwirkungen verstärken.

Voraussetzung zur Therapie mit PD1-Antikörpern ist der Nachweis einer Expression auf den Melanomzellen.