Der Hautarzt

, Volume 61, Issue 1, pp 69–80 | Cite as

Update: Dermatomyositis

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Zusammenfassung

Die Dermatomyositis gehört zu den seltenen inflammatorischen Myopathien mit einem heterogenen klinischen Spektrum. Typische Veränderungen sind periorbitale Heliotroperytheme, akrale Gottron-Papeln und proximale Muskelschwäche. Muskelspezifische Antikörper korrelieren mit bestimmten Myopathieverlaufsformen. Überlappungen mit anderen Kollagenosen kommen vor, und bei etwa einem Drittel finden sich Malignome (paraneoplastische Dermatomyositis). Therapie der ersten Wahl sind hoch dosierte Kortikosteroide per os bis zur erkennbaren Besserung der Muskelbeteiligung, des Weiteren steroidsparende Immunsuppressiva und hoch dosierte intravenöse Immunglobuline. Die Prognose hat sich durch die Therapie mit hoch dosierten Kortikosteroiden mit Ansprechraten bis zu 90% sprunghaft verbessert. Jährliche Kontrollen sind wegen des Malignomrisikos erforderlich.

Schlüsselwörter

Dermatomyositis Heliotroperythem Gottron-Papeln Muskelspezifische Autoantikörper Paraneoplasie 

Update: Dermatomyositis

Abstract

Dermatomyositis is an idiopathic inflammatory myopathy and an “orphan disease” (incidence 1:100,000). It comprises a heterogenous clinical spectrum with periorbital heliotrope erythema, acral Gottron papules, and proximal muscle weakness. Muscle-specific antibody profiles correlate with clinical variants. Overlap with other collagen vascular disorders occurs and about one-third of patients have an underlying malignancy (paraneoplastic dermatomyositis). High-dose oral corticosteroids are the mainstay of treatment, given until improvement of muscle symptoms and/or normalization of muscle enzymes Additional options include steroid-sparing immunosuppressants, or high dose intravenous immunoglobulins. Prognosis has improved considerably since use of high-dose corticosteroids, with about 90% of patients responding. Follow-up and search for a possible malignancy should be performed yearly.

Keywords

Inflammatory idiopathic myopathy Heliotrope erythema Gottron papules Muscle-specific antibodies Paraneoplasia 

Die Dermatomyositis ist eine seltene Autoimmunerkrankung mit hellroten bis fliederfarbenen Erythemen, periorbital und über Ellbogen und Knien, sog. Gottron-Papeln über den Dorsalseiten der Phalangen mit Betonung über den Gelenken, Splitterblutungen im Nagelfalz und symmetrischer Muskelschwäche der Schultergürtel- und Hüftmuskulatur und gelegentlich Schluckbeschwerden. Muskelenzyme wie CK sind erhöht, und muskelspezifische Antikörper sind bei einem Teil der Patienten nachweisbar. UV-Exposition und Medikamente sind ätiologisch bedeutsame Faktoren bei entsprechendem genetischem Background. Eine Vaskulopathie mit Endothelzellaktivierung und Komplementablagerungen an Haut- und Muskelgefäßen liegt der Dermatomyositis zugrunde. Die Muskelsymptomatik kann initial fehlen (amyopathische Dermatomyositis). Magnetresonanztomographie und Muskelbiopsie sichern die Diagnose. Auch Speiseröhre, Lungen und Herz können betroffen sein. Etwa 30% der Patienten haben ein Malignom (paraneoplastische Dermatomyositis). Durch hoch dosierte Kortikosteroide per os oder i.v. wurde die Prognose entscheidend verbessert. Bei Nichtansprechen und um Steroide einzusparen werden nichtsteroidale Immunsuppressiva wie Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat Mofetil gegeben oder als zweite Wahl hoch dosierte intravenöse Immunglobuline.

Nach der Lektüre werden die Leser in der Lage sein, die Dermatomyositis zu diagnostizieren, sie differenzialdiagnostisch abzugrenzen, die notwendigen Untersuchungen zu indizieren und die adäquate Therapie zu veranlassen.

Definition und Einteilung

Die Dermatomyositis wird mit der Polymyositis und der Einschlusskörpermyositis zur Gruppe der idiopathischen inflammatorischen Myopathien gezählt. Die Muskelsymptomatik der Polymyositis und der Dermatomyositis ist sehr ähnlich, von der Einschlusskörpermyositis jedoch grundlegend unterschiedlich. Charakteristische Hautsymptome finden sich nur bei der Dermatomyositis. Bei etwa 20% der Patienten mit Dermatomyositis besteht nur die kutane Leitsymptomatik (amyopathische Dermatomyositis). Bei dieser Subgruppe bestehen die charakteristischen Hautveränderungen zwischen 6 Monaten und 2 Jahren, bevor eine Muskelsymptomatik subjektiv oder objektiv erfassbar ist. Die amyopathische Form wurde auch bei Kindern beschrieben. Die Einteilung beruht auf der Klassifikation nach Bohan und Peter ([1]; Tab. 1).
Bei etwa 20% der Patienten mit Dermatomyositis besteht nur die kutane Leitsymptomatik (amyopathische Dermatomyositis)
Tab. 1

Klassifikation der idiopathischen inflammatorischen Myopathien

Dermatomyositis

– Idiopathische Dermatomyositis des Erwachsenen

– Juvenile Dermatomyositis

– Amyopathische Dermatomyositis (Erwachsene und Kinder)

   – Definitiva (≥2 Jahre)

   – Provisorischa (>6 Monate, bis zu 2 Jahren)

– Dermatomyositis als Teil eines Überlappungssyndroms

– Paraneoplastische Dermatomyositis

Polymyositis

– Isolierte Polymyositis

– Polymyositis als Teil eines Überlappungssyndroms

Einschlusskörpermyositis

aBei bioptisch gesicherten Hautläsionen.

Erstbeschreibungen der Dermato- und Polymyositis stammen aus den Jahren 1863 und 1887. Im Jahr 1966 wurden die besonderen Symptome der juvenilen Dermatomyositis beschrieben: schwere Vaskulitiden bzw. Vaskulopathien, subkutane Kalzifikationen mit Ulzerationen sowie Kontrakturen mit erheblichen Bewegungseinschränkungen. Bei einem Drittel der Erwachsenen besteht ein Zusammenhang zwischen Dermatomyositis und Malignomentstehung (paraneoplastische Dermatomyositis; [16]).
Bei einem Drittel der Erwachsenen besteht ein Zusammenhang zwischen Dermatomyositis und Malignomentstehung

Weder bei der juvenilen Dermatomyositis noch bei der Polymyositis konnte bisher ein statistisch signifikantes Malignomrisiko beobachtet werden. Symptome der Dermatomyositis können auch mit denen anderer Kollagenosen auftreten als Überlappungssyndrome oder „mixed connective tissue disease“.

Epidemiologie

Die Inzidenz der Dermatomyositis beträgt etwa 0,6–1:100.000 Einwohner und Jahr, die der juvenilen Form 0,1–0,32/100.000 Kinder und Jahr. Frauen sind von der idiopathischen Form 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer. Bei der paraneoplastischen Dermatomyositis ist das Geschlechterverhältnis gleich. Der Häufigkeitsgipfel bei Erwachsenen liegt im 3.–5. und 5.–6. Lebensjahrzehnt, bei Kindern zwischen dem 5. und 9. bzw. dem 10. und 14. Lebensjahr. Die Polymyositis ist bei Kindern äußerst selten.
Frauen sind von der idiopathischen Form 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

Umweltfaktoren, v. a. Sonnenexposition, führen zur Exazerbation der Dermatomyositis. Eine genetische Prädisposition besteht mit den Haplotypen HLA-B*08 und HLA-DRB*03 für alle idiopathischen Myositiden, HLA-A*68 und HLA-DR3 für die klassische und für die juvenile Dermatomyositis. Für die amyopathische Dermatomyositis sind HLA-Assoziationen bisher nicht bekannt. Mi2-Antikörper sind überdurchschnittlich häufig mit HLA-DR7, HLA-DQA1*0201 oder einer Homozygotie für HLA-DR7 assoziiert. Bei medikamenteninduzierter Dermatomyositis wurden die Haplotypen HLA-B*08 und HLA-DR4 nachgewiesen. Zahlreiche Medikamente können eine Dermatomyositis auslösen (Tab. 2).
Sonnenexposition führt zur Exazerbation der Dermatomyositis
Zahlreiche Medikamente können eine Dermatomyositis auslösen
Tab. 2

Beispiele für Medikamente als Auslöser idiopathischer Myositiden

Hydroxyurea

Nichtsteroidale Antirheumatika

D-Penicillamin

Antimalariamittel

Lipidsenker

Allopurinol

Colchizin

Tryptophan

Praktolol

Procainamid

Interferon α

Zidovudin

Das Absetzen der Medikamente führt im Allgemeinen zu einem raschen Verschwinden der Symptomatik. Ein kausaler Zusammenhang zwischen bestimmten Impfungen oder Infektionen, Silikatexposition oder Kollagenimplantaten und Entstehung der Dermatomyositis ist bis heute nicht eindeutig bewiesen. Dagegen wurde eine überdurchschnittlich häufige Assoziation von malignen Tumoren und Dermatomyositis bei etwa einem Drittel der Dermatomyositispatienten in Kohortenstudien erwiesen [16]. Die häufigsten Tumoren sind Ovarial-, Gastrointestinal-, Bronchus- und Mammakarzinome sowie Hodgkin-Lymphome. Tumorerkrankungen können gleichzeitig mit der Dermatomyositis, im Verlauf der Erkrankung, aber auch erst Jahre nach erfolgreich behandelter Dermatomyositis auftreten. Der kausale Zusammenhang ist unklar.
Tumorerkrankungen können gleichzeitig mit der Dermatomyositis, im Verlauf der Erkrankung, aber auch erst Jahre nach erfolgreicher Behandlung auftreten

Dermatomyositis- und Polymyositissymptome wurden bei Patienten mit angeborenen Immundefizienzen („X-linked immunodeficency“) beobachtet, ebenso bei Aids sowie HTLV-1-assoziierten T-Zell-Lymphomen.

Pathogenese

Aufgrund der Entzündungsmuster in Haut und Muskulatur zusammen mit den Zeichen humoraler Aktivität wie Produktion muskelspezifischer Autoantikörper, die gegen nukleäre oder zytoplasmatische Anteile von Muskelfasern gerichtet sind, und Aktivierung des Komplementsystems wird mangels anderer Modelle die Hypothese des „molekularen Mimicry“ verwendet. Im Rahmen einer Infektion mit myotropen Viren (RNA-Viren wie Coxsackie-, Echo- oder Retroviren) oder Toxoplasma gondii entwickeln sich bei entsprechender genetischer Determinierung reaktive T-Lymphozyten gegen antigene Determinanten dieser Erreger. Die reaktiven T-Lymphozyten „verwechseln“ diese mit antigenen Determinanten an körpereigenen Zellen und Geweben wie Endothelzellen von Haut- und Muskelgefäßen sowie Muskelzellen und induzieren eine aberrante Immunantwort [15]. Ein zellmediierter (Typ IV) Pathomechanismus wird primär für die Muskelschädigung bei der Polymyositis verantwortlich gemacht. Unklar ist, ob die muskelspezifischen Antikörper eine pathogenetische Bedeutung haben (wie etwa Antikörper gegen doppelsträngige DNA beim systemischen Lupus erythematodes).
Ein zellmediierter Pathomechanismus wird primär für die Muskelschädigung bei der Polymyositis verantwortlich gemacht

Im Verlauf der Aktivierung der Komplementkaskade werden die Komplementkomponenten 5b-9 [„membrane attack complex“ (MAC)] an den Endothelien von Haut- und Muskelgefäßen abgelagert [9].

Für die Entstehung der epidermalen Veränderungen und die Interfacedermatitis wird analog zum kutanen Lupus erythematodes eine antikörpervermittelte Zellzytotoxizität (ADCC, Typ-II-Antwort) vermutet. Typisch sind außerdem dermale Muzinablagerungen bei der Dermatomyositis.

Diagnose

Klinik

Zu den Allgemeinsymptomen zählen Krankheitsgefühl, subfebrile Temperaturen, Schweißausbrüche, Gewichtsabnahme und Raynaud-Syndrom.

Hautveränderungen

Leitsymptome sind Erytheme verschiedener Farbqualität und Lokalisation. Diese sind Ausdruck des akuten Geschehens und können mit einem intensiven Juckreiz verbunden sein [2]. Das periorbitale, fliederfarbene Erythem (Heliotroperythem) ist typisch für die Dermatomyositis alleine oder im Zusammenhang mit einem mehr oder weniger ausgedehnten Gesichtserythem und -ödem. Erytheme finden sich auch im Halsbereich in schalartiger Verteilung [2], im Dekolletee („V-Zeichen“), über den Dorsalseiten der Fingergelenke, über den Ellenbogen und den Knien (Abb. 1; Gottron-Zeichen). Hellrot sind die Erytheme v. a. bei der paraneoplastischen Dermatomyositis.
Leitsymptome sind Erytheme verschiedener Farbqualität und Lokalisation
Abb. 1

Livide Erytheme über den Knien (Gottron-Zeichen)

Violettrote, Gottron-Papeln über den Dorsalseiten der Metakarpophalangeal- und den Interphalangealgelenken sind ebenfalls pathognomonisch (Abb. 2). Weitere akrale Veränderungen sind hyperkeratotische Verdickungen des Nagelfalzes, die sich durch Druckschmerzhaftigkeit bei Zurückschieben desselben manifestiert (Keinig-Zeichen),Teleangiektasien und periunguale Splitterblutungen (Abb. 3).

Abb. 2

Konfluierende, erythematöse bis livide Papeln über den Streckseiten der Akren, insbesondere über den Gelenken (Gottron-Papeln)

Abb. 3

Splitterblutungen im Nagelfalz

„Mechanic’s hands“, nicht juckende, hyperkeratotisch-rhagadiforme und hyperpigmentierte Veränderungen an den Handflächen, werden primär beim „Antisynthetase-Syndrom“ mit anti-Jo-1-Antikörpern und Lungenfibrose beobachtet.

Eine Calcinosis cutis wird am ehesten bei der juvenilen Dermatomyositis im fortgeschrittenen Verlauf beobachtet. Kutane Kalzifikationen können sich als große, umschriebene, subkutane Knoten am Stamm, umschrieben periartikulär, entlang der Muskelfaszien oder als „Exoskelett“ im subkutanen Bindegewebe manifestieren. In vielen Fällen führen sie zu therapeutisch kaum beeinflussbaren Ulzerationen.

Zu den unspezifischen Veränderungen gehört das Poikiloderma vasculare atrophicans im Nackenbereich, über den Schultern oder über dem Gesäß mit Atrophie, Pigmentverschiebungen und Teleangiektasien, das sich auch bei anderen Erkrankungen, wie z. B. bei kutanen T-Zell-Lymphomen, findet. Auch psoriasiforme und Lichen-ruber-artige Exantheme werden beobachtet, Pannikulitiden und eine diffuse, nicht vernarbende Alopezie.

Muskelsymptomatik

Innerhalb von Wochen bis Monaten, bei fulminanten Verläufen innerhalb von wenigen Wochen, entwickelt sich eine proximale, symmetrische, progrediente Muskelschwäche im Bereich des Schultergürtels und der Oberarme, des Hüftbereichs und der Oberschenkel, gefolgt von Muskelabbau. Dies macht sich bei alltäglichen Bewegungen wie Armeheben zum Frisieren oder Beineheben beim Treppensteigen bemerkbar. Feinmotorik, Mimik sowie die tiefen Sehnenreflexe bleiben erhalten. Bei ca. 40% der Patienten mit Dermatomyositis sind die Herz- und Thoraxmuskulatur befallen mit nachfolgender Herz- und Ateminsuffizienz. Bei Befall der Pharynxmuskulatur kommt es zur Dysphagie, bei Befall des Zwerchfells zu Heiserkeit. Die Muskelenzyme Creatinkinase und Aldolase sind im Serum charakteristisch erhöht, Ersteres um bis zu 50-fach!
Bei ca. 40% der Patienten mit Dermatomyositis sind die Herz- und Thoraxmuskulatur befallen mit nachfolgender Herz- und Ateminsuffizienz

Systemische Manifestationen

In etwa 40–50% der Fälle entwickelt sich eine Lungenbeteiligung in Form einer interstitiellen Pneumonie und Fibrose bzw. ein respiratorisches Versagen aufgrund der Schwäche der Interkostalmuskulatur. Fast ebenso häufig findet sich eine Kardiomyopathie mit Überleitungs- und Rhythmusstörungen [6].

In 25% finden sich Arthritiden und Arthralgien. Des Weiteren wurde eine okuläre Beteiligung mit Iritis, Nystagmus und Optikusatrophie beobachtet. Opportunistische Infektionen werden in erster Linie in Zusammenhang mit der immunsuppressiven Therapie gesehen.

Kriterien für die Diagnosestellung sind:
  • proximale, symmetrische Muskelschwäche, progredient über Wochen bis Monate,

  • bioptischer Nachweis der entzündlichen Myopathie,

  • Erhöhung von Muskelenzymen im Serum,

  • elektromyographischer Nachweis einer Myopathie,

  • typische Hautveränderungen.

Nach Bohan und Peter [1] werden zwischen 75 und 100% der Patienten mit Dermatomyositis aufgrund der typischen Haut- und Muskelsymptome erfasst.

Assoziation mit Malignomen (Dermatomyositis als Paraneoplasie)

Insbesondere Frauen haben ein 32-fach erhöhtes Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken. Sechs- bis 12-monatige gynäkologische Kontrolluntersuchungen einschließlich Bestimmung der Tumormarker sind vorzusehen. Ein erhöhtes Risiko besteht außerdem für Melanome, Karzinome des Gastrointestinaltrakts und andere solide Tumoren [16]. Maligne lymphoproliferative Erkrankungen sind nicht gehäuft. Bei der juvenilen Dermatomyositis wurde bisher kein statistisch signifikantes Malignomrisiko nachgewiesen.
Sechs- bis 12-monatige gynäkologische Kontrolluntersuchungen einschließlich Bestimmung der Tumormarker sind vorzusehen

Überlappung mit anderen Kollagenosen [1, 2]

Bei 20% der Patienten finden sich Überlappungssyndrome mit zusätzlichen Symptomen eines systemischen Lupus erythematodes, einer systemischen Sklerodermie oder eines Sjögren-Syndroms. Bei der Sklerodermatomyositis entwickelt sich 6–24 Monate nach Krankheitsbeginn eine systemische Sklerodermie mit Antikörpern gegen PM-Scl (Tab. 3). Bei der systemischen Sklerodermie sind dagegen häufig Antikörper gegen Topoisomerase 1 (Scl-70) nachweisbar sind. Positive Jo-1-Antikörper, Lungenfibrose und „mechanic’s hands“ werden als „Jo-1- oder Antisynthetase-Syndrom“ bezeichnet. Letzteres zeichnet sich jedoch auch durch Symptome der systemischen Sklerodermie aus. Bei gesicherter „Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)“ oder Sharp-Syndrom mit Polyarthralgien der kleinen Gelenken und Antikörper gegen U1-RNP können ebenfalls Symptome einer Dermatomyositis oder Polymyositis auftreten.

Tab. 3

Myositisspezifische Autoantikörper

Subset

Häufigkeit

Substrat

Hohe Spezifität

56 kD

85%

Nukleäres Protein

Jo-1

20%

Histidyl-tRNA-Synthetase

Mi-2

8%

Nukleäres Protein (Helikase)

SRP

4%

„Signal recognition particle“

PL-7, PL-12

3%

Threonyl-, Alanyl-transfer-RNA-Synthetase

OJ, EJ, KS

Selten

Isoleucyl-, Glycyl-, Asparaginyl-tRNA-Synthetase

Fer

Selten

„Elogation factor 1-α“

Mas

Selten

„Small RNA“

KJ

Selten

Translationsfaktor

MJ

27%a

“140-kD nuclear matrix protein NXP-2“ (MORC3)

Geringe Spezifität

U1RNP

12%

Ribonukleoprotein

Ro/SS-A

10%

Ribonukleoprotein

Pm-Scl

8%

Epitope der Exosomen

Ku

3%

ATP-abhängige DNA-Helikase

U2RNP

1%

Ribonukleoprotein

aNur bei juveniler Dermatomyositis mit subkutaner Kalzifikation.

Differenzialdiagnosen

Primär dermatologische Differenzialdiagnosen sind das seborrhoische Ekzem, Kontaktekzeme, eine exanthematische Psoriasis und nicht vernarbende Alopezien. Dermatomyositis und Polymyositis sind in der Diagnostik genau voneinander abzugrenzen, ebenso Überlappungskollagenosen. Eine wichtige Differenzialdiagnose in der Frühphase der Erkrankung stellt die Trichinose dar.
Eine wichtige Differenzialdiagnose in der Frühphase der Erkrankung stellt die Trichinose dar

Weitere Differenzialdiagnosen sind degenerative Myopathien, eine toxische Rhabdomyolyse, Polymyositis bei Sarkoidose, medikamentös induzierte Polymyositis, metabolische Myopathien v. a. bei Schilddrüsenfunktionsstörungen, die Polymyalgia rheumatica, eosinophile Zellulitis bzw. Fasziitis, Myasthenia gravis, Fibromyalgiesyndrom.

Auch im Rahmen von Infektionen können sich Myositiden und Myopathien entwickeln (Strepto- und Staphylokokken, Borrelien, Legionellen, HI-Viren, Toxoplasmen, Trypanosomen und Zystizerken).

Histopathologie und Immunpathologie

Die Hautveränderungen weisen histopathologische Ähnlichkeiten mit denen kutaner Lupusläsionen auf. Eine Interfacedermatitis mit vakuoliger Basalzelldegeneration (Abb. 4) und Epidermisatrophie kann, muss aber nicht von Lymphozyten dominiert sein. Des Weiteren finden sich ein dermales Ödem, teleangiektatische Gefäße und Muzinablagerungen im oberen Korium (Abb. 5), gefolgt von Fibrose und evtl. Kalkeinlagerungen.

Abb. 4

Interfacedermatitis. Vakuolige Auflockerung der Basalzellschichten, Einwandern von Lymphozyten, Ödem des Papillarkörpers, bandförmiges lymphohistiozytäres Infiltrat (Vergr. 20:1)

Abb. 5

Dermale Muzinablagerungen (Vergr. 60:1)

In der direkten Immunfluoreszenzuntersuchung von Gefrierschnitten der Hautbiopsie finden sich bandförmige Ablagerungen von Immunglobulinen und Komplement an der Basalmembranzone sowie subepidermale „colloid bodies“ (Kolloidkörperchen). Während diese Veränderungen auch bei kutanen Lupusläsionen zu beobachten sind, finden sich bei der Dermatomyositis als Ausdruck mikrovaskulärer Schäden Ablagerungen des „membrane attack complex = MAC = C5b-9“ an den Gefäßen der Dermis und der Muskulatur (Abb. 6). Besonders bei Kindern finden sich Veränderungen im Sinne ausgeprägter Vaskulopathien wie Phlebitis und Arteriitis.
Bei der Dermatomyositis finden sich Ablagerungen des „membrane attack complex“ an den Gefäßen der Dermis und der Muskulatur
Abb. 6

Ablagerungen des „membrane attack complex“ (MAC) an den Gefäßen in Muskulatur und Haut (Vergr. 40:1)

Die korrekte Entnahme und v. a. Einbettung und Aufarbeitung der Muskelbiopsie quer zum Faserverlauf sind entscheidend, um die herdförmigen Veränderungen perimysial und perivaskulär darzustellen. Im Initialstadium finden sich aufgequollene Muskelfasern, danach eine Homogenisierung und Atrophie derselben. Perivaskuläre Infiltrate mit Lymphozyten, Histiozyten und Plasmazellen und Schäden der Muskelkapillaren sind zu beobachten.
Die korrekte Entnahme und v. a. Einbettung und Aufarbeitung der Muskelbiopsie quer zum Faserverlauf sind entscheidend

Weiterführende Diagnostik

Muskelenzyme

Etwa 90% der Patienten mit Dermatomyositis oder Polymyositis haben eine bis zu 50-fache Erhöhung der Creatinkinase (CK), in erster Linie durch eine Erhöhung des CK-MM-Isoenzyms. Andere Erkrankungen mit erhöhten CK-Werten sind Myopathien anderer Ursachen, Hypothyreoidismus oder medikamentös bedingte Veränderungen. Aldolasebestimmungen sind etwas weniger sensitiv bei aktiven Phasen der Dermato- und Polymyositis und kommen gelegentlich auch ohne CK-Erhöhung vor. Erhöhte Transaminasen- (GOT, GPT) und Lakatatdehydrogenase- (LDH) Werte sind weniger spezifisch (erhöhte Transaminasen bei Methotrexat). Creatinwerte im Harn und Serummyoglobinwerte können erhöht sein, sind aber auch weniger spezifisch als erhöhte Serum-CK und -Aldolasewerte.
Etwa 90% der Patienten mit Dermatomyositis oder Polymyositis haben eine bis zu 50-fache Erhöhung der Creatinkinase

Autoantikörper

Antinukleäre Antikörper (ANA; Tab. 3) finden sich bei bis zu 80% der Patienten mit Dermatomyositis/Polymyositis, sind aber zumeist niedrigtitrig und nicht signifikant. Die spezifischen Antikörper bei Dermato- und Polymyositis richten sich gegen nukleäre und zytoplasmatische Bestandteile von Muskelfasern, hauptsächlich gegen Aminoacyl-transfer-RNA- (tRNA-)Synthetasen; 20% der Dermatomyositispatienten und 40% der Patienten mit Polymyositis haben Jo-1-Antikörper gegen die Histidyl-tRNA-Synthetase. Anti-Jo-1-Antikörper sind typisch für das Antisynthetase-Syndrom mit Fieber, interstitiellem Lungenbefall, Polyarthritis, Raynaud-Phänomen [12] und „mechanic’s hands“. Sie sprechen meist schlecht auf die Therapie an [12]. Das Vorhandensein von EJ-Antikörpern ist häufiger mit typischen Hautsymptomen verbunden [12]. Auch Antikörper gegen KS (Asparaginyl-transfer-RNA-Synthetase) wurden bei interstitiellem Lungenbefall identifiziert [8]. Antikörper gegen SRP („signal recognition particle“) finden sich bei Afroamerikanerinnen mit einem schwereren Krankheitsverlauf und kardialer Beteiligung und ebenfalls schlechtem Ansprechen auf die gängigen Therapien [12]. Patienten mit Mi-2-Antikörpern haben häufig typische Hautsymptome (schalartige Erytheme) und sprechen typischerweise gut auf systemische Steroide an [11, 12]. Die Korrelationen zwischen Autoantikörperprofil, Klinik und Prognose trifft für Erwachsene und für Kinder zu.
Die spezifischen Antikörper bei Dermato- und Polymyositis richten sich gegen nukleäre und zytoplasmatische Bestandteile von Muskelfasern

Andere Laboruntersuchungen

Weder Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) noch C-reaktives Protein (CRP) sind signifikant erhöht. Beschrieben wurden Rheumafaktorerhöhungen bei 20% der Patienten, v. a. mit Überlappungssyndromen, erhöhtes Faktor-VIII-Antigen und Neopterin bei juveniler Dermatomyositis.

Elektromyographie, MRT, Muskelultraschall, Phosphor-31-Spektroskopie, Thallium-Scan

Typische EMG-Veränderungen sind erhöhte Einstichaktivität und polyphasische Aktionspotenziale mit niedriger Amplitude und abnorm frühem „recruitment“. Muskeln, an denen ein EMG abgeleitet wurde oder in deren Bereich eine i.m.-Injektion durchgeführt wurde, sind für eine weiterführende Muskelbiopsie zu meiden. In der Muskelmagnetresonanztomographie (M-MRT) im T2-gewichteten Bild mit fettunterdrückenden Sequenzen lassen sich entzündete Muskeln gut darstellen [5]. Die M-MRT eignet sich sowohl für die Diagnosestellung als auch für die Verlaufskontrolle. In der Kapillarmikroskopie finden sich dilatierte und torquierte Kapillaren in ca. 25% der Fälle [14].
In der M-MRT im T2-gewichteten Bild mit fettunterdrückenden Sequenzen lassen sich entzündete Muskeln gut darstellen
In der Kapillarmikroskopie finden sich dilatierte und torquierte Kapillaren in ca. 25% der Fälle

Neben obligatem Lungenröntgen und EKG sind bei Verdacht auf Lungen- und/oder Herzbeteiligung weiterführende diagnostische Maßnahmen wie Echokardiographie und HRCT des Thorax indiziert.

Die Tumorsuche bei erwachsenen Patienten muss forciert durchgeführt werden, evtl. auch mittels Ganzkörpercomputertomographie (Letztere nur bei strenger Indikationsstellung und unter Abwägung des Nutzen-/Strahlenrisikos).

Medikamentöse Therapie

Lokaltherapie

Das Spektrum und der Erfolg lokaler therapeutischer Maßnahmen ist begrenzt. Klasse-I- und -II-Kortikosteroide sind lokal kurzfristig wirksam. Tacrolimus-haltige Externa wurden mittlerweile alternativ erfolgreich eingesetzt. Exzessive Sonnenexposition ist unbedingt zu vermeiden, und hochwirksame Sonnenschutzpräparate sind zu empfehlen.

Systemische Therapie

Nichtsteroidale Medikamente

Doxepin, ein trizyklisches Antidepressivum mit selektiv blockierender Wirkung auf H1- und H2-Rezeptoren, kann gegen den intensiven Juckreiz eingesetzt werden. Hydroxychloroquin und Chloroquin, alleine oder in Kombination mit Quinacrin, werden häufig mit Erfolg für die Therapie der Hautmanifestationen eingesetzt. Die Hautläsionen sprechen jedoch nur langsam auf die Therapie an. Nichtsteroidale Antiphlogistika können für die Behandlung der Myalgien und der myopathischen Beschwerden eingesetzt werden, es ist jedoch zu beachten, dass sie auch die Dermatomyositis auslösen können.

Systemische Glukokortikosteroide

Systemische Glukokortikosteroide, 1–2 mg/kg Körpergewicht (KG) per os, sind die Therapie der ersten Wahl und über 1–3 Monate bzw. bis zum ersten Ansprechen beizubehalten. Bei fulminanten Verläufen und bei der juvenilen Dermatomyositis ist die intravenöser Bolusgabe Methylprednisolon 1 g/Tag i.v., täglich über 4 h, 3–5 Tage lang, vorzuziehen, um irreversible Muskelschäden zu verhindern. Magenschutz mit Antazida oder Protonenpumpeninhibitoren und Osteoporoseschutz sind wichtige flankierende Maßnahmen – auch bei Kortisondosen unter der Cushingschwelle! Im Anschluss an eine Hochdosiskortisongabe wird die Steroidgabe oral in der Dosierung von 1 mg/kgKG/Tag weitergeführt.
Systemische Glukokortikosteroide sind die Therapie der ersten Wahl
Magenschutz und Osteoporoseschutz sind wichtige flankierende Maßnahmen

Entweder bereits ab Beginn der Therapie oder bei Nichtansprechen nach 2 Monaten sollten zusätzlich nichtsteroidale Immunsuppressiva [3, 10, 11] gegeben werden, um Kortison einzusparen und um Langzeit- und Nebeneffekte der Kortikosteroide zu verringern (Osteoporose, opportunistische Infektionen). Sowohl Azathioprin (1–2 mg/kgKG/Tag) als auch Methotrexat (beginnend mit 7,5–10 mg/Woche und Steigerung auf bis zu 25 mg wöchentlich p.o., s.c. oder i.v.) werden eingesetzt. Vor der Gabe von Azathioprin ist die Aktivität der Thiopurinmethyltransferase (TPMT) zu bestimmen, um eine Suppression der Hämatopoiese zu verhindern!

Alternative Kombinationstherapien sind Glukokortikoide und Cyclosporin A (2,5–5 mg/kgKG/Tag), Mycophenolat Mofetil (2 g/Tag; [13]) oder Cyclophosphamid (0,5–1 g/m2 Körperoberfläche/Monat oder 2–4 mg/kgKG/Tag). MTX wird bei Kindern bevorzugt eingesetzt, Mycophenolat Mofetil sollte wegen des lymphozytenspezifischen Wirkmechanismus und der geringeren Toxizität der Vorzug gegenüber Azathioprin gegeben werden.

Für die Kombination mit nichtsteroidalen Immunsuppressiva bei der amyopathischen Dermatomyositis gibt es derzeit (noch) keine eigenen Empfehlungen.

Hoch dosierte intravenöse Immunglobuline (IVIG), 2 g/kgKG 1-mal monatlich wurden in einer kontrollierten, doppeltblinden, randomisierten Studie getestet [4]. Der Therapieerfolg trat bei den meisten Patienten mit nichtparaneoplastischer Dermatomyositis, die unter einer Basistherapie mit oralen Kortikosteroiden standen, bereits nach der zweiten Gabe mit einer Verbesserung der Muskelsymptomatik ein.

Weder für die Plasmapherese noch für die extrakorporale Photopherese (ECP) gibt es ausreichend Erfahrungen. Gelegentlich werden sie bei Versagen auf die konventionellen Therapieformen als Ultima Ratio eingesetzt. Ob Biologika wie der monoklonale Antikörper Rituximab (anti-CD20) tatsächlich wirksam sind, ist fraglich, dasselbe gilt für TNF-Inhibitoren. Dafür scheinen neueste therapeutische Ansätze mit dem monoklonalen anti-C5-Antikörper Eculizumab bzw. mit dem anti-Interferon-α-Antikörper MEDI-452 vielversprechend zu sein und werden derzeit in klinischen Studien getestet. Eine umfassende physikalische Therapie ist eine wichtige Begleitmaßnahme zur Vorbeugung von Atrophien und Kontrakturen, in der Frühphase der Erkrankung mit passiven Bewegungsmaßnahmen, in der Spätphase mit aktiven Übungsprogrammen zur Wiedererlangung der motorischen Kraft. Für kutane Kalziumablagerungen gibt es lediglich Therapieversuche mit Aluminiumhydroxidlösung, Probenecid, Warfarin, EDTA, Colchizin und Diltiazem. Gelegentlich ist die chirurgische Sanierung unumgänglich.
Eine umfassende physikalische Therapie ist eine wichtige Begleitmaßnahme

Prognose

Der rasche und aggressive Einsatz von Glukokortikosteroiden hat die Mortalität deutlich gesenkt [10]. Bei Kindern, bei denen fulminante Verläufe häufiger sind, liegt sie bereits unter 10%. Da die Dermatomyositis zu den seltenen Erkrankungen zählt, beruhen die meisten Zahlen auf der Analyse kleiner Patientengruppen. Neuere Untersuchungen haben eine 5-Jahres-Überlebensrate von 63% und eine 10-Jahres-Überlebensrate von 53% ergeben. Die Mortalität ist gegenüber der Gesamtbevölkerung um das Dreifache erhöht, höheres Alter ist ein Risikofaktor. Die häufigsten Todesursachen sind Begleitmalignome, pulmonale Komplikationen oder opportunistische Begleitinfektionen. Einschränkungen der Muskelkraft treten v. a. im höheren Alter auf. Gewisse prognostische Aussagen lassen sich aufgrund bestimmter Antikörperprofile treffen.
Neuere Untersuchungen haben eine 5-Jahres-Überlebensrate von 63% und eine 10-Jahres-Überlebensrate von 53% ergeben

Fazit für die Praxis

Typische Veränderungen bei der Dermatomyositis sind periorbitale Heliotroperytheme, akrale Gottron-Papeln, proximale Muskelschwäche. Therapie der ersten Wahl sind hoch dosierte Kortikosteroide per os bis zur erkennbaren Besserung der Muskelbeteiligung, außerdem steroidsparende Immunsuppressiva und hoch dosierte intravenöse Immunglobuline. Die Prognose hat sich durch die Therapie mit hoch dosierten Kortikosteroiden deutlich verbessert. Jährliche Kontrollen sind wegen des Malignomrisikos erforderlich

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur Inzidenz der Dermatomyositis trifft zu?

Die Inzidenz der juvenilen Dermatomyositis wird mit 1–3/100.000 angegeben.

Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen.

Bei der paraneoplastischen Dermatomyositis ist das Geschlechterverhältnis gleich.

Die Dermatomyositis tritt bei Erwachsenen hauptsächlich nach dem 60. Lebensjahr auf.

Die Dermatomyositis tritt bei Kindern erst in der Pubertät auf.

Welche Noxe spielt vermutlich keine Rolle für die Ätiologie der Dermatomyositis?

UV-Licht.

Diclofenac.

Allopurinol.

Alkohol.

Hydroxyurea.

Welcher Autoantikörper ist am häufigsten mit einer Lungenbeteiligung bei Dermatomyositis assoziiert?

Jo-1.

Pm-Scl.

Ro.

Sm.

U1RNP.

Das Gottron-Zeichen bzw. die Gottron-Papeln finden sich nicht an folgenden Körperstellen:

Über den Fingergelenken.

Über den Zehengelenken.

Im Gesäßbereich.

In den großen Beugen.

Über den großen Gelenken.

Folgende Symptome sind nicht typisch für die Dermatomyositis:

Schwäche bei Armeheben und Treppensteigen.

Verlust der Mimik und Feinmotorik.

Proximale, symmetrische, progrediente Muskelschwäche der oberen und unteren Extremitäten.

Heiserkeit.

Schluckbeschwerden.

Welcher Laborparameter kann bis zu 50-fach bei der Dermatomyositis erhöht sein?

CRP.

Aldolase.

CK.

BSG.

LDH.

Eine wichtige Differenzialdiagnose in der Frühphase der Dermatomyositis ist:

Trichinose.

Rosazea.

Periorale Dermatitis.

Aktinisches Retikuloid.

Karzinoidsyndrom.

Welche Untersuchungen sind nicht relevant für die Feststellung einer Muskelbeteiligung?

Myoglobin im Harn.

Aldolase.

Elektromyogramm.

LDH.

CK-MM.

Welche Aussage zur Therapie der Dermatomyositis trifft zu?

Die Prognose hat sich durch die Therapie mit hoch dosierten Kortikosteroiden sprunghaft verbessert.

Endoxan per os ist das Mittel der ersten Wahl.

Methotrexat sollte ausschließlich subkutan verabreicht werden.

Cyclosporin A bewirkt eine rasche Abheilung der Hautläsionen.

Subkutane Kalzifikationen heilen unter einer kombinierten immunsuppressiven Therapie rasch ab.

Ein 42-jähriger Patient sucht wegen eines plötzlich aufgetretenen Gesichtserythems, „Ausschlag“ an den Händen und Schwierigkeiten beim Treppensteigen die Ambulanz auf. Welche Untersuchungen ordnen Sie an?

Epikutantest und Therapie mit lokalen Steroiden.

Hautbiopsie und Bestimmung der Gesamtporphyrine im Harn.

Nervenleitgeschwindigkeit und neurologischer Status.

Eine Therapie mit hoch dosierten intravenösen Kortikosteroiden.

Bestimmung von CK und Aldolase, Hautbiopsie, MRT der Schultergürtel- und Beckenmuskulatur, Tumorsuche.

Notes

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Abbott, Actelion, AESCA, Biotest, Janssen-Cilag, Intendis, Pelpharma, Roche, Wyeth, ZLB-Behring, Cephalon, Merck-Sorrano.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2010

Authors and Affiliations

  1. 1.Fachärztin für Haut- und GeschlechtskrankheitenWienÖsterreich
  2. 2.Dermatologische AbteilungDonauspital – Sozialmedizinisches Zentrum Ost Wien, Lehrkrankenhaus der Medizinischen Universität WienWienÖsterreich

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