Lasereingriffe in der Dermatologie

Zusammenfassung

Mit der Einführung der selektiven Photothermolyse durch gepulste Laserstrahlung hat sich im Verlauf der 90er-Jahre eine deutliche Qualitätsverbesserung der dermatologischen Lasertherapie gezeigt. Vor allem konnte das hohe Risiko einer Narbenbildung deutlich reduziert werden. Um die grundsätzlichen Risiken wie Hypo- und Hyperpigmentierungen und Narbenbildung eines Lasereingriffs zu minimieren, muss vor der Behandlung die Indikation genau geprüft werden und dem behandelnden Arzt das spezifische Nebenwirkungsprofil der einzelnen Lasertypen sowie deren fachgerechte Anwendung bekannt sein. Dem Dermatologen eröffnet sich ein breites Indikationsspektrum auf 2 verschiedenen Ebenen: zum einen die medizinisch indizierte Behandlung von Hauterkrankungen, zum anderen der Einsatz der Lasertechnologie zur Behebung kosmetisch-ästhetisch beeinträchtigender Hautveränderungen. Dies bedeutet keinen Widerspruch, da Zielstrukturen, Wirkung und Nebenwirkungen der Lasergeräte bei beiden Indikationsgruppen gleich sind. Insofern scheint es sinnvoll, im Rahmen der dermatologischen Ausbildung Kenntnisse des gesamten Indikationsspektrums zu vermitteln.

Abstract

With the introduction of selective photothermolysis with pulsed laser irradiation, the quality of the dermatological laser therapy was clearly improved in the past decade. Above all the high risk of scar formation was clearly reduced. To minimize the fundamental risks that laser surgery entails such as hypo- and hyper pigmentation and scar formation, the indication should be checked precisely before any treatment. In addition, the physician must be aware of the specific side effects of the laser and its correct application. For the dermatologist, there is a wide range of indications on two levels: medical treatment of skin diseases and on the other side the use of laser technology for treatment of cosmetic-aesthetic skin disorders. Laser devices with the same effect and side effects are used for both indication groups. Thus dermatologic training should cover all laser indications.

Appendices

Anhang 1

Originalzitat (Auszüge) aus:

Gefahren bei Laseranwendung an der menschlichen Haut

Empfehlung der Strahlenschutzkommission. Verabschiedet in der 169. Sitzung der Strahlenschutzkommission am 31. Oktober 2000, Strahlenschutzkommission, Geschäftsstelle der Strahlenschutzkommission, Postfach 12 06 29, 53048 Bonn, http://www.ssk.de

SSK Veröffentlichungen der Strahlenschutzkommission Band 46, Herausgegeben vom Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit 2002, Empfehlungen und Stellungsnahmen der Strahlenschutzkommission 1999–2000, Seite 83–114, Urban und Fischer ISBN 3-437-21479-9

Vorwort

Lasersysteme sind in vielen technischen, medizinischen und künstlerischen Bereichen seit 40 Jahren im Einsatz. Die rasche technologische Entwicklung bei der Laserherstellung der heutigen leistungsfähigen Systeme mit fast universeller Anwendbarkeit hat zu einer explosionsartigen Verbreitung und zu einem drastischen Preisverfall geführt. Diese Lasersysteme werden in der Medizin zu vielen therapeutischen und diagnostischen Anwendungen mit sehr gutem Erfolg genutzt und einige Behandlungen wurden erst durch den Laser möglich, besonders bei Hauterkrankungen oder -veränderungen.

Die Erweiterung der Einsatzmöglichkeiten, die leichte Anwendbarkeit und der günstige Preis haben dazu geführt, dass Laser für die verschiedensten kosmetischen Korrekturen wie Haarentfernung, Falten- und Pigmentbeseitigung oder zur Entfernung von Tätowierungen genutzt werden. Im Trend des Schönheitsbooms sind diese Laserbehandlungen eine gute Einnahmequelle und haben deshalb in Kosmetik- und Friseursalons eine große Verbreitung gefunden.

Dieser Umstand führte jedoch zu der gefährlichen Entwicklung, dass leistungsstarke Lasersysteme ohne das Wissen um die genaue Wirkung sowie über die Gefahren beim Umgang mit Lasern kritiklos am Menschen eingesetzt und dabei Gefahren für die Gesundheit der so Behandelten in Kauf genommen werden. Es ist zu beobachten, dass diese Anwender immer leistungsstärkere Laser nutzen. Bei diesen Eingriffen werden Laser bis zur Klasse 4 nach der Berufsgenossenschaftlichen Vorschrift/Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 "Laserstrahlung" [BGV 97] eingesetzt, deren Anwendung ein hohes Risiko darstellen kann, da mit Augen- und Hautschäden, auch durch diffus gestreute Strahlung, sowie mit Brand- und Explosionsgefahr zu rechnen ist. Oft fehlen geeignete Vorkehrungen zur Vermeidung von Schädigungen der Patienten und auch der Anwender selbst.

Die Anwender sind zurzeit durch keine gesetzliche Regelung gezwungen, ihre Qualifikation zum Betreiben eines Lasers und das Wissen um Schutz- und Sicherheitsmaßnahmen nachzuweisen. Bei Anwendung von Lasern der Klasse 3B und 4 sind jedoch Laserschutzbeauftragte zu benennen.

Eine besondere Gefahr stellt die unkritische Entfernung von pigmentierten Hautveränderungen dar. Selbst Hautärzten ist der Einsatz der Laser bei Pigmentmalen in der Routinetherapie nicht gestattet. Durch die unkontrollierte und möglicherweise unvollständige Zerstörung bösartiger Pigmentmale (malignes Melanom), die nach einer solchen "Anbehandlung" nicht sauber diagnostiziert werden können, besteht die Gefahr, dass sie spontan oder auch angeregt metastasieren.

Die vorliegende Empfehlung, die von Experten auf dem Gebiet der Lasertechnik und der Medizin, speziell der Dermatologie, erarbeitet worden ist, soll die Gefahren für die Personen aufzeigen, die sich einer solchen Prozedur unterziehen und Forderungen aufstellen, um Abhilfe vor Gesundheitsgefahren zu schaffen. Ergänzt wird die Empfehlung um einen Dokumentationsteil, der die physikalischen Grundlagen und biologischen Wirkungen des Lasers beschreibt und aktuelle rechtliche Regelungen angibt.

1 Einleitung

Der erste Laser wurde im Jahre 1960 für technische Anwendungen in Betrieb genommen. Schon kurze Zeit später konnte der Laser auch in der Medizin erfolgreich eingesetzt werden, und zwar sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie. Viele Behandlungen besonders von Hauterkrankungen oder -veränderungen mit sehr gutem kosmetischen Erfolg wurden erst durch den Einsatz der Laser möglich. Diese Laseranwendungen wurden zunächst überwiegend in größeren medizinischen Einrichtungen durchgeführt.

Durch die verbesserte Technologie wurden in den letzten Jahren vermehrt leistungsstarke, leicht handhabbare Laser auf den Markt gebracht. Das hat dazu geführt, dass auch nicht speziell ausgebildete Personen, oft auch medizinische Laien, Laser nutzen, um kosmetische Korrekturen vorzunehmen, wie z. B. Beseitigung von Falten, Pigmentmalen, Tätowierungen und Haarentfernung.

Die ursprünglich für die medizinischen Anwendungen entwickelten Laser mit gewebezerstörender Wirkung werden somit von medizinischen Laien an der menschlichen Haut eingesetzt und damit besteht eine Gefährdung für die Gesundheit der so Behandelten.

2 Empfehlungen der Strahlenschutzkommission

Die Strahlenschutzkommission weist nachdrücklich darauf hin, dass beim Umgang mit Lasern die bestehenden rechtlichen Regelungen genau eingehalten werden müssen. Die eingesetzten Lasersysteme müssen den Anforderungen nach dem Medizinproduktegesetz und dem Arbeitsschutzgesetz entsprechen. Die unkontrollierte Anwendung leistungsstarker Laser der Klasse 3B und 4 (nach BGV B2), insbesondere durch medizinische Laien, kann für behandelte Personen und Anwender selbst zu einem hohen Risiko für Augen und Haut auch durch diffus gestreute Strahlung führen. Weiterhin muss mit erhöhter Brand- und Explosionsgefahr gerechnet werden. Auf die Notwendigkeit der Abgrenzung und Kennzeichnung von Laserbereichen gemäß §7 und Schutzmaßnahmen beim Betrieb von Lasereinrichtungen gemäß § 8 und § 10 der Berufsgenossenschaftlichen Vorschrift/Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 "Laserstrahlung" [BGV 97] wird hingewiesen.

Für Laser geringer Leistung bekräftigt die Strahlenschutzkommission die Empfehlungen des Bundesgesundheitsamtes zur Vermeidung gesundheitlicher Strahlenrisiken bei der Anwendung von Soft- und MID-Lasern aus dem Jahre 1987 [BGA 87].

Die Strahlenschutzkommission warnt vor der Anwendung von Lasern bei unklaren oder bösartigen pigmentierten Hautveränderungen und lehnt grundsätzlich den Einsatz von Lasern bei Pigmentmalen in der Routinetherapie ab. Nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft sind nur wenige gutartige pigmentierte Hautveränderungen mit dem Laser zu behandeln.

Die Strahlenschutzkommission sieht in der häufig unvollständigen Zerstörung bösartiger Pigmentmale (malignes Melanom) ohne vorherige Diagnostik (Exzisionsbiopsie mit histologischer Kontrolle) ein unakzeptables Risiko. Denn nach einer "laienhaften Anbehandlung" mit Lasern insbesondere der Klassen 3B und 4 können Melanome weiter wachsen und ggf. sogar streuen (metastasieren). Die Möglichkeit einer vollständigen Heilung des Patienten durch chirurgische Entfernung wird dadurch ausgeschlossen.

Die Strahlenschutzkommission fordert gesetzliche Regelungen, die sicherstellen, dass die Laseranwendung auf die menschliche Haut ausschließlich durch einen speziell dafür ausgebildeten Arzt erfolgt. Die Indikation zur Laseranwendung an der menschlichen Haut kann nur von einem speziell dafür ausgebildeten Arzt gestellt werden, denn nur dieser hat, insbesondere bei unklaren Hautbefunden, die Möglichkeiten zur weiteren Abklärung bzw. Diagnostik.

Die Strahlenschutzkommission empfiehlt, dass vor jedem Eingriff eine umfassende Aufklärung durch den behandelnden Arzt über die Methode, die Risiken, die möglichen Nebenwirkungen, die Erfolgsaussichten und alternativen Behandlungsverfahren zu erfolgen hat. Auch über mögliche Komplikationen, wie Narbenbildung und Pigmentverschiebungen und die Schmerzhaftigkeit während und nach dem Eingriff, ist zu informieren.

Die Strahlenschutzkommission empfiehlt, dass Laserbehandlungen an der menschlichen Haut nach dermatologischem Facharztstandard durchzuführen sind. Diese Eingriffe sollen nur von Fachärzten, unter Assistenz oder unter unmittelbarer Aufsicht und Weisung von Fachärzten mit der Möglichkeit des unverzüglichen Eingreifens geleistet werden.

Die Strahlenschutzkommission empfiehlt, Richtlinien für die Aus- und Fortbildung von Ärzten, die dermatologische Lasertherapie durchführen, zu erarbeiten. Im Rahmen dieser Ausbildung sollten folgende Ausbildungsnachweise erworben werden:

• Erfolgreiche Teilnahme an einem mindestens eintägigen zertifizierten medizinischen Laserkurs, in dem die physikalischen Grundlagen, die Lasersicherheit nach der Berufsgenossenschaftlichen Vorschrift/Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 "Laserstrahlung" und die medizinische sowie speziell dermatologische Anwendung unterschiedlicher Lasersysteme vermittelt werden. Der Kurs muss herstellerneutral von einem Laserzentrum oder einer vergleichbaren qualifizierten akademischen Einrichtung ausgerichtet werden.

• Entsprechend dem Facharztstandard müssen zusätzliche Fachkenntnisse vorhanden sein: Durchführung von 110 Laserbehandlungen unter fachkundiger Anleitung, davon mindestens 25 Laserbehandlungen vaskulärer, 25 pigmentierter Hautveränderungen, 25 benigner und 25 prämaligner Hauttumore, sowie 10 Skin-Resurfacing-Behandlungen.

Die Strahlenschutzkommission empfiehlt aus den o.g. Gründen, dass auch die kosmetisch begründete Behandlung von Hautveränderungen mit Lasern nur von speziell ausgebildeten Ärzten durchgeführt wird. Laseranwendern in Haarstudios, Schönheitssalons usw. fehlt in der Regel das erforderliche Fachwissen.

6 Literatur

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[DIN 97] DIN EN 60825-1 (VDE 0837 Teil 1): 1997-03. "Sicherheit von Laser-Einrichtungen; Teil 1: Klassifizierung von Anlagen, Anforderungen und Benutzer-Richtlinien (IEC 60825-1: 1993), Deutsche Fassung EN 60825-1: 1994 + A 11:1996" [FAV 97] Fachverband für Strahlenschutz e.V. Arbeitskreis Nichtionisierende Strahlung: Loseblattsammlung—Laserstrahlung FS 97-94-AKNIR

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[IEC 88] IEC 60601-1: 1988 "Medical electrical equipment—Part 1: General requirement for safety" (DIN EN 60601-1: 1990 "Medizinische elektrische Geräte; Allgemeine Festlegungen für die Sicherheit"; Identisch mit IEC 60601-1, 2. Ausgabe, Deutsche Fassung EN 60601-1: 1990)

[MPB 98] Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwendung von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung-MPBetreibV) vom 29. Juni 1998, BGBl. I 1998 1762

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Anhang 2

Information zur Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft (DDL)

Vorstand:

• Präsident: Dr. med. W. Kimmig, Hamburg

• Vizepräsident: Dr. med. M. Schmoll, Oldenburg

• 2. Vizepräsident: Dr. med. N. Seeber, Hamburg

Die Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft (DDL) wurde in Sigmaringen 1992 gegründet und ist eine Interessenvertretung von Hautärzten, die sich auf Laseranwendungen in der Dermatologie spezialisiert haben und zugleich Laserschutzbeauftragte sind. Die DDL ist im Vereinsregister München eingetragen und umfasst derzeit über 90 Mitglieder in Deutschland und den angrenzenden Nachbarländern.

Vorrangiges Ziel der DDL ist die Aus- und Fortbildung seiner Mitglieder bzgl. Lasersicherheit sowie Anwendung verschiedener Lasertypen und -therapien am Menschen.

Des Weiteren werden von den Mitgliedern der DDL wissenschaftliche Untersuchungen zur Verbesserung bestehender Lasertherapien und zur Überprüfung neuer Indikationen für die Lasertherapie der Haut durchgeführt. Parallel hierzu wird die Öffentlichkeit über etablierte Laserbehandlungsmethoden informiert. Dieser Öffentlichkeitsarbeit kommt angesichts der vielen neu formierten Gesellschaften auf dem Gebiet der dermatologischen Lasertherapie eine besondere Rolle zu. Patienten aber, die einen auf diesem Gebiet erfahrenen Hautarzt suchen, müssen sich auf die fachliche Kompetenz der Mitglieder einer Fachgesellschaft verlassen können. Aus diesem Grund sind die Aufnahmekriterien der DDL so ausgelegt, dass die Expertise der DDL und seiner Mitglieder erhalten bleibt.

Die DDL veranstaltet jährlich eine große nationale Fortbildungstagung und mehrere kleinere Symposien (z. B. im Rahmen der MEDICA), Workshops und Kurse für Laserschutzbeauftragte.

Das Mitgliederverzeichnis kann per Telefon oder Fax bezogen werden und ist auch im Internet unter www.ddl.de erhältlich. Informationen über Lasertherapie können im Sekretariat der DDL angefordert werden (✆01805/313246).

Anhang 3

Auszüge aus: Leitlinien zur Durchführung von Laserbehandlungen der Haut

Herausgegeben von der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Lasertherapie (ADL) Deutschsprachiger Dermatologischer Gesellschaften unter Mitwirkung der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft (DDL).

Die Autoren (in alphabetischer Reihenfolge):

Prof. Dr. F. Bahmer, Dr. O. Dorzapf, PD Dr. M. Drosner, Prof. Dr. U. Hohenleutner, Dr. M. Hornstein, Prof. Dr. R. Kaufmann, Dr. W. Kimmig, Prof. Dr. M. Landthaler, Prof. Dr. R. Neumann, PD Dr. C. Raulin, Dr. M. Schmoll und Dr. E. Tashiro. Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Lasertherapie ADL Deutschsprachiger Dermatologischer Gesellschaften.

(Diese Empfehlungen sind derzeit von der DDG noch nicht offiziell verabschiedet worden)

Die nachfolgend aufgeführten Richtlinien zur Durchführung von Laserbehandlungen der Haut entsprechen dem Stand der Lasertechnologie und dem medizinischen Wissen um deren Anwendung aus dem Jahr 1998. Die abgegebenen Empfehlungen richten sich nach den durchschnittlichen Anforderungen an Diagnose und Therapie und können im Einzelfall unzureichend sein. Dies betrifft auch Angaben zur Dosierung bzw. Geräteauswahl, sofern solche vorgenommen wurden. Alle Angaben sollten daher kritisch und unter Einschätzung des jeweiligen Falles übernommen werden.

1. Strukturqualität

1.1. Anforderungen an die fachliche Befähigung der Ärzte, die dermatologische Lasertherapien durchführen

Dermatologische Lasertherapien sind nach dermatologischem Facharztstandard zu erbringen. Danach sind diese Eingriffe nur von Fachärzten, unter Assistenz oder unter unmittelbarer Aufsicht und Weisung von Fachärzten mit der Möglichkeit des unverzüglichen Eingreifens zu leisten.

Der verantwortliche Arzt muß zusätzlich über folgende Ausbildungsnachweise verfügen:

1.1.1. Sachkundenachweis

Erfolgreiche Teilnahme an einem eintägigen medizinischen Laserkursus, in dem die physikalischen Grundlagen, die Lasersicherheit nach der Unfallverhütungsvorschrift "Laserstrahlung" und die medizinische sowie speziell dermatologische Anwendung unterschiedlicher Lasersysteme vermittelt werden. Der Kursus muß herstellerneutral von einem Laserzentrum oder einer vergleichbaren akademischen Einrichtung ausgerichtet werden, die dafür von der Qualitätssicherungskommission der DDL für geeignet gehalten werden.

1.1.2. Fachkundenachweis

Gemäß Facharztstandard sowie mindestens 110 Laserbehandlungen unter fachkundiger Anleitung, davon mindestens je 25 Laserbehandlungen vaskulärer (25) und pigmentierter (25) Hautveränderungen, benigner (25) und prämaligner (25) Hauttumore, sowie 10 Skin-Resurfacing-Behandlungen.

1.2. Bauliche, apparativ-technische, hygienische und personelle Voraussetzungen

1.2.1. Bauliche Anforderungen

Ausstattung der Eingriffsräume gemäß § 7 und § 8 der Unfallverhütungsvorschrift "Laserstrahlung" (VGB 93) vom 1.1.1993.

1.2.2. Apparativ-technische Voraussetzungen

Die eingesetzten Lasersysteme müssen nach CE-Norm zugelassen sein, regelmäßig gewartet werden und den Anforderungen der UVV (VGB 93) genügen.

1.2.3. Hygienische Voraussetzungen

Bei Lasersystemen, die Rauchgase erzeugen, sind geeignete Maßnahmen zu treffen, um Risiken (Viruspartikel, Abbrandprodukte) für Patienten und Personal zu minimieren (Augen-, Mund- und Nasenschutz, Absauganlagen).

1.2.4. Personelle Voraussetzungen

Gemäß UVV hat der Unternehmer für den Betrieb der Lasereinrichtung einen Sachkundigen als Laserschutzbeauftragten schriftlich zu bestellen.

1.3. Sicherheitsvoraussetzungen

1.3.1. Laserschutzbrillen

Der die Laserbehandlung vornehmende Arzt hat dafür zu sorgen, daß alle im Eingriffsraum befindlichen Personen (inklusive Patient) für das jeweilige Lasersystem geeignete Schutzbrillen tragen. Bei Operationen in unmittelbarer Augennähe sind die Augen des Patienten durch geeignete Maßnahmen (z. B. Augenschalen) zu schützen.

1.3.2. Brandprophylaxe

Der die Laserbehandlung vornehmende Arzt hat dafür zu sorgen, daß dem Behandlungsareal benachbarte Flächen (Haut, Haare, Kleidung, Abdecktücher, Tupfer) vor leichter Entflammbarkeit geschützt sind (z. B. durch Anfeuchten mit Wasser). Sauerstoff führende Teile (Beatmungstubus) sind speziell gegen Entflammen und Explosionsgefahr zu schützen (z. B. Aluminiumverkleidung).

1.3.3. Verminderung unerwünschter Wirkungen

Durch selektive Photothermolyse (Wellenlänge, Pulszeit) kann eine Schädigung der epidermalen Pigmentbildung vermindert werden. Zur Prophylaxe thermischer Schäden (Blasenbildung, Hypopigmentierung, Narbenbildung) kann eine Kühlung der Epidermis notwendig sein (Kontaktkühlung, Spraykühlung, dynamische Kühlung). Das Risiko einer Hyperpigmentierung der Haut nach Lasertherapie kann durch adäquaten Lichtschutz vor und nach dem Lasereingriff sowie durch topische Anwendung pigmentbildungshemmender Stoffe (z. B. Hydrochinon) nach dem Lasereingriff gemindert werden.

2. Prozeßqualität

2.1. Lasertherapeutisches Vorgehen

2.1.1. Aufklärung

Nach Anamnese, Befunderhebung, Diagnosestellung und Indikation zur Lasertherapie muß eine umfassende Aufklärung des Patienten erfolgen über Methode, Risiken, mögliche unerwünschte Wirkungen, Erfolgsaussichten und alternative Behandlungsverfahren. Der letzte Punkt schließt auch alternativ anwendbare Lasertechniken mit ein, die unter Umständen in der entsprechenden Einrichtung nicht verfügbar sind. Die Aufklärung ist auf die Besonderheiten der gewählten Lasertherapie (siehe 2.2.) abzustimmen.

2.1.2. Dokumentation

Folgende Daten sind zu erfassen und in der Patientenakte zu vermerken:

• Präoperative Diagnose

• Indikation zur Lasertherapie

• Patientenaufklärung

• Art der Anästhesie

• Art der Laserbehandlung (Lasertyp)

• Therapieparameter

• Histologischer Befund (soweit vorhanden)

• Nebenwirkungen

• Komplikationen: intra- und postoperative, Infektionen, Spätkomplikationen

Folgende Datenerfassung wird empfohlen:

• Photodokumentation (forensische und abrechnungstechnische Gründe)

• Art des Eingriffs (OP-Durchführung)

• Ergebnis des Eingriffs mit Langzeitbeurteilung

• Probehandlung bei großflächigen Läsionen und alternativen Verfahren

2.1.3 Anästhesie bei Lasereingriffen

Viele Lasereingriffe benötigen eine Schmerzprophylaxe. Individuell (z. B. Kinder) und methodenbezogen (z. B. Laserdermabration) können jedoch verschiedene Anästhesieformen notwendig werden: Oberflächenanästhesie (z. B. Kälte, topische Anästhetika okklusiv), Lokalanästhesie (Infiltrations- oder Leitungsanästhesie) intravenöse Analgosedierung oder Vollnarkose.

2.1.4 Vorbehandlung

Generell ist eine UV-Karenz zur Verminderung einer Hyperpigmentierung der Epidermis sinnvoll. Je nach geplantem Lasereingriff können weitere Vorbehandlungen zur Verbesserung der Abheilung und Verminderung von unerwünschten Wirkungen notwenig sein (z. B. die oberflächliche Entfernung der Körperbehaarung bei Epilation oder Pigmententfernung oder die Vorkühlung der Epidermis).

2.1.5 Nachbehandlung

Je nach angewandter Laserbehandlungsmethode können Nachbehandlungen zur Verbesserung der Abheilung und Verminderung von unerwünschten Wirkungen notwendig sein. Für viele Behandlungen sind kühlende Maßnahmen als Nachbehandlung ausreichend. Bei abtragenden Laserbehandlungen, bei ausgedehnten Behandlungsarealen oder bei Lasereingriffen in Augennähe können zusätzlich abschwellende Maßnahmen (z. B. NSAID) notwendig sein. Bei abtragenden Laserbehandlungen kann eine Prophylaxe gegen Herpes notwenig werden.

2.2. Lasergeräte nach Art der hauptsächlichen Gewebeinteraktionen

2.2.1. Vorwiegend thermisch koagulierende Gewebeinteraktion

In der Dermatologie sind der Argonlaser (oberflächliche Koagulation), der CO2-Laser (Schneiden und Vaporisation) und seltener der Neodym (Nd):YAG-Laser (tiefe Koagulation) als thermisch wirkende Dauerstrichlaser seit vielen Jahren erprobt.

2.2.1.1. Argonlaser

Der Argonlaser (488/514 nm, mäßig selektive Absorption in Hämoglobin und Melanin) dient in erster Linie zur superfiziellen Koagulation, insbesondere vaskulärer Veränderungen, im fokussierten Strahl mit hoher Leistungsdichte auch zur Vaporisation.

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Aufgrund der thermischen Interaktion mit Koagulation, Entzündungsreaktion und Nekrose ist der Hinweis auf mögliche Narbenbildungen und Pigmentverschiebungen erforderlich. In Abhängigkeit von Technik und Lokalisation bis deutliche Schmerzhaftigkeit. In der Regel mehrere Behandlungssitzungen. Bei multiplen oder großflächigen Hautveränderungen Probebehandlung. Möglichkeit von dauerhaften Depigmentierungen und/oder Hyperpigmentierungen und/oder Närbchen.

2.2.1.2. CO2-Laser

Der CO2-Laser (10600 nm, bevorzugte Absorption im Gewebewasser) ermöglicht eine superfizielle Vaporisation und bei fokussiertem Strahl ein Schneiden der Hautoberfläche. Bei hoher Leistungsdichte ist im gepulsten Betrieb eine Gewebeablation möglich (siehe 2.2.2.1.).

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

In Abhängigkeit von der Indikation und der Art des Eingriffs. Bei tiefer Vaporisation obligate Narbenbildung und ggf. Keloidrisiko. Oberflächliche thermische Nekrose zur Hämostase vorteilhaft, bzgl. Wundheilung nachteilig. Langanhaltendes Erythem, Hyperpigmentierung und permanente Depigmentierung möglich.

2.2.1.3. Nd:YAG-Laser

Der Nd:YAG-Laser (1064 nm, cw, unspezifische Absorption, tiefe Penetration im Gewebe) eignet sich im Dauerstrichmodus zur großvolumigen Gewebekoagulation (z. B. Hämangiome).

Der frequenzverdoppelte Nd:YAG-Laser (532 nm, z. B. KTP-Laser, gepulst bis 50 ms, selektive Absorption vorzugsweise in Hämoglobin) eignet sich im gepulsten Betrieb zur selektiven Koagulation oberflächlicher Blutgefäße.

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Aufgrund der ausgedehnten thermischen Koagulationsnekrose Schmerzhaftigkeit, verzögerte Wundheilung, Narbenbildung (vor allem bei 1064 nm im cw-Modus). Auch bei 532 nm im gepulsten Betrieb thermische Zerstörung der Junktionszone mit Risiko für Narben und Pigmentierungsänderungen. Ohne zusätzliche Oberflächenkühlung ist das Nebenwirkungsprofil dem Argonlaser vergleichbar.

2.2.1.4. Kupferdampflaser

cw(continuous wave)-Laser, pseudogepulst (578 nm, spezifischere Absorption in Hämoglobin als beim Argonlaser), relativ selektive Gefäßkoagulation, jedoch wie beim Argonlaser superfizielle Koagulation.

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Vergleichbar dem Argonlaser.

2.2.1.5. Kryptonlaser

cw-Laser mit Grün- und Gelblichtoption. Hb-Absorption kaum besser als beim Argonlaser. Insgesamt wenig klinische Erfahrung.

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Vergleichbar dem Argonlaser.

2.2.1.6. Diodenlaser

Der Diodenlaser (800–810 nm, unselektive Absorption in Hämoglobin und Melanin) wird zur thermischen Koagulation von oberflächlichen Blutgefäßen bzw. von (pigmentierten) Haarfollikeln (zur Wachstumsverlangsamung, siehe "Systeme zur Verlangsamung von Haarwuchs") eingesetzt. Bisher liegen nur wenige klinische Erfahrungen vor.

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Abhängig von der Pulsdauer, vergleichbar dem Argonlaser.

2.2.2. Vorwiegend ablative Gewebeinteraktion

Verschiedene Lasersysteme ermöglichen aufgrund ihrer bevorzugten Absorption in bestimmten Gewebselementen (Chromophoren) und kurzen Einstrahlzeiten (Pulsmodus/sehr kurz gepulst bzw. cw-Modus mit kontinuierlicher Ablenkung/Scanner) ein Abtragen der Hautoberfläche mit gegenüber dem Dauerstrichmodus (cw) reduzierter oder nahezu vollständig fehlender thermischer Schädigung angrenzender Gewebe.

2.2.2.1. CO2-Laser

Der CO2-Laser wird im gepulsten Arbeitsmodus mit Pulslängen im m s-Bereich oder mit modifizierten Handstücken mit rasch bewegtem Strahl und verkürzter Gewebeexpositionszeit zur Abtragung der Hautoberfläche mit begrenzter Koagulationsnekrose eingesetzt. Dies bietet durch weitgehend blutloses Arbeiten und kontrollierter Abtragsdichte gegenüber der konventionellen (mechanischen) Dermabrasion Vorteile, z. B. in Problemlokalisationen wie Augenlider, Perioralbereich, Hals, Handrücken etc.

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Insbesondere bei großflächigem Abtragen ("Skin-Resurfacing" u. a.) Risiko der Superinfektion und postoperativer Pigmentierungsstörungen (permanente Depigmentierung). Narbenbildungsrisiko in erster Linie abhängig von der Tiefe der Ablation. In Abhängigkeit von der Größe der behandelten Region Oberflächenanästhesie bzw. i.v.-Analgesie (Dämmerschlafnarkose) erforderlich.

2.2.2.2. Erbium:YAG-Laser

Der gepulste Erbium:YAG-Laser (2940 nm, Absorptionsmaximum im Gewebewasser) ermöglicht eine Ablation der Hautoberfläche nahezu ohne thermische Schädigung (minimale Koagulationsnekrose) und erreicht dadurch bei der Dermabrasion eine höhere Präzision als der CO2-Laser (2.2.2.1.) bzw. mechanische Dermabrasionsmethoden (Fräse). Nachteilig ist die einsetzende Blutung bei Eröffnung der Kapillargefäße. Vorteile ansonsten wie beim CO2-Laser (2.2.2.1.)

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Analog dem CO2-Laser (2.2.2.1.) unter Berücksichtigung der geringeren Koagulationsnekrose.

2.2.3. Selektive Photothermolyse

Verschiedene gepulste bzw. gütegeschaltete Lasersysteme ermöglichen aufgrund ihrer wellenlängenbedingten Absorption in bestimmten Chromophoren (Hb, Melanin, Tätowierungspigmente) eine spezifische Destruktion definierter Zielstrukturen. Der gepulste Modus trägt zur Vermeidung thermischer Begleitschäden bei. Einsatz finden vorwiegend der gepulste Farbstofflaser bei vaskulären Neu- bzw. Fehlbildungen, sowie die gütegeschalteten Rubin-, Alexandrit- oder Nd:YAG-Laser bei Pigmentläsionen und Tätowierungen.

2.2.3.1. Gepulster Farbstofflaser

Der blitzlampengepumpte gepulste Farbstofflaser (577–600 nm, 200–1500 ms, bevorzugte Absorption in Oxyhämoglobin) eignet sich vor allem zur Photothermolyse oberflächlicher Gefäßneu- oder -fehlbildungen. Insbesondere bei Naevi flammei u. ä., im Kindesalter, jedoch auch bei Erwachsenen, ist er anderen Verfahren überlegen. Kürzere Pulszeiten 200–450 ms werden vorwiegend für dünne Gefäße (<200 mm) eingesetzt, längere Pulszeiten (–1500 ms) eignen sich für stärkere Gefäße (<1 mm). Initial Testbehandlung sinnvoll.

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Schmerzhaftigkeit in Abhängigkeit von der Lokalisation, in der Regel gering. In Abhängigkeit von Alter und Lokalisation bzw. Ausdehnung bei Kleinkindern evtl. Vollnarkose notwendig. Blauschwarze Verfärbung der Behandlungsfläche unmittelbar posttherapeutisch. Geringes Risiko von Pigmentierungsstörungen. Sehr selten Närbchen. In der Regel sind mehrere Behandlungssitzungen im selben Areal erforderlich.

2.2.3.2. Gütegeschalteter Rubin- bzw. Alexandritlaser

Der gütegeschaltete (q-switched) Rubinlaser (694 nm) wird neben dem ebenfalls im roten Spektralbereich emittierenden Alexandritlaser (755 nm) zur Destruktion von Melaninpigment, aber auch zur Photothermolyse von Tätowierungspigmenten eingesetzt.

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Schmerzhaftigkeit und Entzündungsreaktion mit posttherapeutischer Krustenbildung und der Möglichkeit von zarten atrophischen Narben sowie persistierender Depigmentierung leistungs- und wiederbehandlungsfrequenzabhängig, in der Regel gering. Relativ häufig posttherapeutische ( in der Regel passagere) Hypopigmentierung aufgrund der Wirkung auf Melanin, selten Hyperpigmentierung, insbesondere bei dermal gelegenem Pigment. Unerwartete farbliche Änderung von Tätowierungsfarbstoffen möglich, daher Testbehandlung. Allergische Reaktion bei Tätowierungsbehandlung nicht auszuschließen.

2.2.3.3. Gütegeschalteter Nd:YAG-Laser

Dieser Laser wird bei 1064 nm Wellenlänge insbesondere zur Destruktion tief gelegener schwarzblauer Tätowierungen eingesetzt. Die Eindringtiefe ist bei dieser Wellenlänge bei gleichem Strahldurchmesser größer als die des Rubin- und Alexandritlasers. Frequenzverdoppelt bei 532 nm auch Eignung zur Photothermolyse roter Farbstoffe und von Melanin.

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Schmerzhaftigkeit und Entzündungsreaktion mit posttherapeutischer Krustenbildung und der Möglichkeit von zarten atrophischen Narben leistungs- und wiederbehandlungsfrequenzabhängig. Unerwartete farbliche Änderung von Tätowierungsfarbstoffen, daher Testbehandlung. Risiko der posttherapeutischen Hypopigmentierung bei 532 nm, weniger bei 1064 nm. Selten Hyperpigmentierung. Allergische Reaktion bei Tätowierungsbehandlung nicht auszuschließen.

2.2.3.4. Systeme zur Haarwuchsverminderung

Derzeit befinden sich mehrere Laser- und Lichtbehandlungssysteme in klinischer Erprobung, um deren Eignung hinsichtlich der Verlangsamung von Haarwuchs (long-term Epilation) bis hin zur dauerhaften Haarentfernung zu untersuchen. Es handelt sich hierbei im einzelnen um gütegeschaltete, nicht-gütegeschaltete (free running) und länger gepulste (bis 20 msec) Festkörperlaser (Alexandrit-, Nd:YAG- oder Rubinlaser), Diodenlaser und hochenergetische Entladungslampen (PhotoDerm VL^®, EpiLight^®, Ellipse^®). Für viele dieser Systeme ist inzwischen eine haarwachstumsverlangsamende Wirkung gesichert, während hinsichtlich der permanenten Enthaarung noch keine definitiven Ergebnisse vorliegen.

Patientenaufklärung und Nebenwirkungsprofil

Für alle auf dem Markt befindlichen Systeme sollten Patienten hinsichtlich Wirksamkeit zur Enthaarung kritisch aufgeklärt werden. In Abhängigkeit von Haarfarbe und Lokalisation ist möglicherweise auch keine Wirkung hinsichtlich Wachstumsverlangsamung zu erreichen.

In Abhängigkeit von Hautfarbe und Geräteparameter sollte über Nebenwirkungen wie Pigmentierungsstörungen (Hyperpigmentierung vor allem an der unteren Extremität, persistierende Depigmentierung) und Narbenbildung.

Die Leitlinien sind in voller Länge im Internet zu finden unter www.ddl.de.