Osteosynthesetechniken bei proximalen Humerusfrakturen

Abstract.

Although proximal humeral fractures are common injuries, there is no generally accepted strategy as to how unstable and displaced two- to four-part fractures should be managed. Surgical therapy is in a conflicting situation between the requirement for anatomical fracture reduction and stable fixation, on the one hand, and the necesscity for minimal intraoperative damage to the soft tissue and arterial vascularization of the humeral head in order to avoid avascular necrosis on the other. Whereas minimally invasive procedures using closed or percutaneous reduction and fixation techniques are advantageous for protection of the arterial blood supply of the proximal humerus, plate fixation provides superior fixation stability. Plate fixation seems to be associated with a reduced risk of avascular necrosis when indirect reduction techniques are used. Poor results in the operative management of humeral head fractures are often seen in association with malunion. There is therefore a tendency towards the use of implants with angular stability in order to reduce the risk for secondary loss of reduction during functional aftertreatment. Innovative new plates and intramedullary nails that provide superior stability of fixation of the humeral head fragment have been actually introduced into clinical practice. Together with the specific patient and fracture characteristics, the final result of operative management, however, remains mainly related to the knowledge and operative skills of the trauma or orthopaedic surgeon who deals with these proximal humeral fractures.

Zusammenfassung.

Proximale Humerusfrakturen sind häufige Verletzungen. Die Frage der optimalen osteosynthetischen Behandlung instabiler und dislozierter 2- bis 4-Segmentfrakturen ist nach wie vor nicht einhellig geklärt. Die operative Therapie befindet sich in der Konfliktsituation zwischen der Forderung einer anatomischen Reposition und stabilen Frakturretention auf der einen Seite und der Notwendigkeit einer maximalen intraoperativen Schonung der periglenohumeralen Weichteilstrukturen und Blutversorgung des Oberarmkopfs, mit dem Ziel das iatrogene Risiko der avasculären Kopfnekrose zu minimieren, andererseits. Während Minimalosteosynthesen, bei denen die Reposition indirekt oder percutan erfolgt, Vorteile bezüglich einer geringen Weichteiltraumatisierung bieten, gewährleistet die Plattenosteosynthese in der Regel eine bessere Stabilität. Allerdings ist vielmehr als das Implantat an sich die operative Technik der Reposition und Retention für ein erhöhtes Kopfnekroserisiko verantwortlich, so dass durch Anwendung indirekter Repositionstechniken auch mit der Plattenosteosynthese weniger Kopfnekrosen gesehen werden.

Schlechte Ergebnisse stehen oftmals mit einer nicht ausreichenden Frakturreposition in Zusammenhang. Aus diesem Grund besteht eine zunehmende Tendenz zur Verwendung winkelstabiler Implantate, von denen erhofft wird, dass sie bei besserer Stabilität insbesondere das Risiko sekundärer Korrekturverluste reduzieren. Weitere technische Neuerungen beinhalten die Entwicklung winkelstabiler Marknägel, welche speziell für die Versorgung proximaler Humerusfrakturen konzipiert werden.

Osteosynthesen am proximalen Humerus erleben somit derzeit einen Umbruch, was die Entwicklung neuer Operationsmethoden und Implantaten anbetrifft. Dennoch bleiben neben Charakteristiken der Verletzung an sich vor allem Einsicht des Chirurgen in der Behandlung proximaler Humerusfrakturen ebenso wie die individuelle Handhabung der verschiedenen zur Verfügung stehenden Techniken für das funktionelle Endergebnis im Einzelfall entscheidend.