Aktuelle Therapie der Verletzungen von Colon und Retroperitoneum

Summary.

Injuries of the colon and retroperitoneum are rarely observed after blunt abdominal trauma and occur in about 5 – 20 % of the patients. The majority of complications are due to initial misdiagnoses and a delay in treatment. Lesions of the pancreas and duodenum are the most frequent diagnoses in the retroperitoneal space, while major vascular traumata or urogenital injuries are rare. Retroperitoneal hematoma are most likely due to pelvic fractures. The survival of patients after colon or retroperitoneal injuries depends on the severity of concomitant organ trauma, the time of diagnosis, and a situation-adapted therapeutic strategy. The treatment of the typical caudal retroperitoneal hematoma following pelvic fractures is conservative in most patients. Early pelvic stabilization, e. g., with external fixation, is recommended in these patients. Central retroperitoneal hematoma in the supra – or inframesocolic space should be treated surgically, as major vascular injuries are most likely in these patients. Duodenal or pancreatic injuries need surgical exploration in the majority of patients; the therapeutic spectrum ranges from simple sutures to pancreatoduodenal resection. The treatment of colon injuries depends on the degree of peritonitis and the severity of concomitant trauma. Early diagnosed injuries are suitable for primary repair, while deviation stomata or a Hartmann procedure with or without resection should be offered to patients with delayed diagnoses, peritonitis, or severe concomitant diseases. Long-lasting procedures should be abandoned in the emergency situation; in these severe cases, laparotomy should be aimed towards primary “damage control” and followed by definite surgery after stabilization of the patient.

Zusammenfassung.

Verletzungen des Colons und des Retroperitoneums sind relativ seltene Folgen eines stumpfen Bauchtraumas und treten nur bei 5 – 20 % aller Patienten auf. Die Mehrzahl der beobachteten Komplikationen nach Colonverletzungen ist auf ein initiales Übersehen mit verspätetem Behandlungsbeginn zurückzuführen. Unter den Organverletzungen im Retroperitoneum dominieren Läsionen des Pankreas und Duodenums trotz ihrer geschützten Lage vor und neben der Wirbelsäule. Demgegenüber sind größere Gefäßverletzungen und Verletzungen des Urogenitaltraktes eher selten. Häufigste Ursache eines retroperitonealen Hämatoms sind Blutungen im Zusammenhang mit Beckenfrakturen. Das Überleben der Patienten mit einer Colon- und/oder retroperitonealen Verletzung hängt entscheidend von Anzahl und Ausmaß der Begleitverletzungen, der rechtzeitigen Diagnose sowie einer situationsadaptierten Therapieplanung ab. Die Therapie retroperitonealer Hämatome richtet sich nach ihrer Ausdehnung und der Lokalisation und ist beim typischen caudalen Hämatom nach Beckenfrakturen bevorzugt konservativ. Voraussetzung ist die sofortige ausreichende Stabilisierung der Beckenfraktur, die bei den meisten instabilen Frakturen durch einen Fixateur externe zu erzielen ist. Operationsindikationen sind zentrale retroperitoneale Hämatome, da diesen meist eine größere Gefäßläsion zugrundeliegt. Nachgewiesene Verletzungen des Duodenums oder Pankreas bedürfen in aller Regel der operativen Versorgung. Hier reicht das Spektrum von einfachen Übernähungen bis zur Pankreaskopfresektion. Die Therapie der Colonverletzungen richtet sich zunächst nach dem Schweregrad der Begleitverletzungen und ist insbesondere vom Ausmaß der eingetretenen Peritonitis bestimmt. Primäre Versorgungen durch Resektion und/oder einfache Übernähung sind den frühzeitig erkannten Verletzungen ohne wesentliche Begleiterkrankungen vorbehalten. In allen anderen Fällen sollten mehrzeitige Verfahren, d. h. Anastomosen unter Stomaschutz bzw. die Diskontinuitätsresektion nach Hartmann bevorzugt werden. Eine vitale Gefährdung des Patienten durch eine erzwungene primär definitive Versorgung der Abdominalverletzungen in der Notfallsituation muß vermieden werden. Im Zweifelsfall ist ein mehrstufiges Behandlungskonzept im Sinne eines „Damage-control“ zu bevorzugen.