Qualitätskontrolle in der Leistenhernienchirurgie

Summary.

Quality assurance is a concept intended to ensure the quality of a surgical therapy on a defined level. But what is “quality” in surgical therapy? Quality can be described in a lot of different ways. Quality has something to do with taste, especially with individual preferences. The testing of the quality of wine is a good example. Even though this is quite difficult, it can still be done and has been done for hundreds of years. In surgery we are still at the beginning. Discussions regarding the definition of quality, the best method of quality assurance and, not least, who is responsibility for its measurement are well-known obstacles on the path to improvement. Quality has basically little to do with research. It is not a matter of finding the right technique, but of ensuring that the right technique, when found, is correctly used. Defined quality standards will allow this. Quality standards in inguinal hernia surgery are: outstanding comfort directly before and after the therapy, few or no side effects troubling the patient, most of all no disastrous side effects, disaster, low rate of relapse and, in our times, decent economy. The question: “Is the target to be oriented on the average or must the standard be brought nearer the best performance?” has to be answered. Surgery and average performance do not match; surgical performance cannot be oriented on the average. The next question is: “Which methods are suitable for this?”. The “tracer method” is one method, one aspect within quality assurance methods in general. It is designed for obtaining information on the quality of a clinic/department. The obtained data on complication rates, for example (10 %), and their striking points should above all give insight into the complete department, i. e., on complication rates of a surgical department in general. The same counts for infection rates or striking points. The essential question remains: “Who should carry it out?” Bureaucrats lacking expertise will buy it. The principle of autonomy, “expertise connected to competence” has to be kept when answering the question of who should do it and how. The tracer method, using hernia surgery as a tracer, is not necessarily suitable as a measure of the quality of inguinal hernia surgery. Even though it supplies – as a side effect – information about inguinal hernia surgery, like complication rates (10 %) and relapse operations (10 %), as well as the varying anaesthetic procedures, or the use for changes in therapeutic procedures, the tracer method is not suitable to sufficiently inform about the quality of inguinal hernia surgery in particular. A further essential aspect when analysing quality assurance – showing up clearly at the moment – is the fact, that “another” control will develop if this inactivity remains. In this case the “controllers” will certainly not be the surgeons. The nightmare vision of bureaucrats (insurance companies or other parties) as controllers is in sight. This would be the same situation as if Michael Schumacher's Ferrari were checked by clerks and not by engineers.

Zusammenfassung.

Qualitätssicherung ist eine Konzeption, die die Qualität einer chirurgischen Therapie auf einem definierten Niveau sichern soll. Es besteht das Problem: „Was ist Qualität?“ in der chirurgischen Therapie. Es gibt viele unterschiedliche Wege Qualität zu beschreiben. Qualität hat etwas zu tun mit Geschmack, besonders mit individuellen Präferenzen. Die Prüfung der Qualität des Weines ist hierfür ein gutes Beispiel. Obwohl schwierig läßt sie sich hier bestimmen und dies seit Hunderten von Jahren. In der Chirurgie sind wir erst am Anfang. Die Diskussion über die Definition von Qualität, über die bessere Methode von Qualitätssicherung und nicht zuletzt über die Zuständigkeiten für diese Aktion sind die bekannten Hindernisse auf dem Weg zum Besseren. Qualität hat ganz grundsätzlich wenig mit Forschung zu tun. Es gilt nicht die richtige Technik zu finden, sondern zu sichern, daß die als richtig gefundene Technik richtig angewandt wird. Dies gelingt über festgelegte Qualitätsstandards. Qualitätsstandards in der Leistenhernienchirurgie sind: hervorragender Komfort unmittelbar vor und nach der Therapie, wenige oder keine den Patienten belästigenden Nebenwirkungen, vor allem keine Nebenwirkungen, die für den Patienten ein echtes Desaster darstellen, eine zumindest geringe Rezidivrate und trägt schließlich auch zur ökonomischen Transparenz bei. Es besteht die Frage: „Ist die Zielvorgabe am Durchschnitt orientiert, oder ist der Standard mehr in der Nähe der Bestleistung anzusiedeln?“ Chirurgie und Durchschnitt, das paßt nicht; Chirurgie, chirurgische Leistung kann sich nicht am Durchschnitt orientieren. Die nächste Frage ist: „Welche der Methoden ist hierfür geeignet?“. Die Tracer-Methode ist eine Methode, ein Aspekt, innerhalb der Qualitätssicherungsmethoden ganz allgemein. Sie ist konzipiert, um über die Qualität einer Abteilung Information zu bekommen. Die erhaltenen Daten über Komplikationsraten, z. B. (10 %), und deren Auffälligkeiten sollen vor allem Aufschluß geben über die gesamte Abteilung, also über Komplikationsraten einer chirurgischen Abteilung ganz allgemein. Ähnliches gilt für „Infektionsraten“ oder Auffälligkeiten. Es bleibt die entscheidende Frage: „Wer soll es machen?“. Bürokraten – ohne jegliche Fachkompetenz – werden sich diese kaufen, wenn sie ihnen fehlt. Das Prinzip der Selbstverwaltung, Kompetenz mit Entscheidungsbefugnis zu verbinden, muß auch bei der Beantwortung der Frage: „Wer soll es machen und wie?“ beibehalten werden. Die Tracer-Methode, die die Leistenhernienchirurgie als Tracer benutzt, ist also nur bedingt geeignet, über die Qualität der Leistenhernienchirurgie zu informieren. Wenn sie auch im Nebenschluß Informationen zur Leistenhernienchirurgie liefert, wie z. B. Komplikationsraten (10 %), Rezidivoperationen (10 %), sowie die unterschiedlich durchgeführten Anaesthesieverfahren oder die jeweils angewandten oder sich verändernden Therapieverfahren. Ein weiterer wesentlicher Aspekt, der bei der Analyse der Qualitätssicherung derzeit deutlich wird, ist die Tatsache, daß bei fortwährender Untätigkeit auf diesem Gebiet eine andere Kontrolle entstehen wird. Die Kontrolleure werden dann allerdings nicht mehr die Chirurgen sein. Die Horrorvision „Bürokraten als Kontrolleure (Krankenkassen oder andere Gruppierungen)“ steht vor uns. Dies wäre eine Situation, wie wenn Schumachers Ferrari von Buchhaltern und Bürokraten und nicht von Ingenieuren gecheckt würde.