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Therapiestrategien beim Rektumkarzinomrezidiv

Treatment strategies for recurrent rectal cancer

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Zusammenfassung

Multimodale Therapieansätze mit neoadjuvanter Strahlen- und Chemotherapie gefolgt von onkologischer und totaler mesorektaler Resektion (TME) haben die Rezidivrate selbst bei lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinomen deutlich reduziert. Dennoch entwickeln bis zu 10 % der Patienten ein Rezidiv. Die chirurgische R0-Resektion stellt bei der Behandlung eines lokal rezidivierten Rektumkarzinoms (LRRC) die einzige Chance auf Heilung dar. Aufgrund der durch Vorbehandlungen bzw. -operationen veränderten Anatomie und Physiologie des kleinen Beckens sowie der Lokalisation und Ausdehnung des Rezidivs erfolgt die Therapieentscheidung individualisiert und stellt weiterhin eine Herausforderung für das interdisziplinäre Team dar. Auch fortgeschrittene Tumoren mit Beteiligung benachbarter Strukturen können in ausgewiesenen Zentren durch multimodale Therapiekonzepte in potenziell kurativer Intention behandelt werden.

Abstract

Multimodal treatment approaches with neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy followed by oncological and total mesorectal excision (TME) have significantly reduced the recurrence rate even in locally advanced rectal cancer. Nevertheless, up to 10% of patients develop a local relapse. Surgical R0 resection is the only chance of a cure in the treatment of locally recurrent rectal cancer (LRRC). Due to the altered anatomy and physiology of the true pelvis as a result of the pretreatment and operations as well as the localization and extent of the recurrence, the treatment decision is individualized and remains a challenge for the interdisciplinary team. Even locally advanced tumors with involvement of adjacent structures can be treated in designated centers using multimodal treatment concepts with potentially curative intent.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Viszeral‑, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, Fetscherstraße 74, 01307, Dresden, Deutschland

    Sophia Dietz, Johannes Fritzmann, Jürgen Weitz &  Johanna Kirchberg

  2. Nationales Centrum für Tumorerkrankungen Dresden (NCT/UCC): Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Medizinische Fakultät der Technischen Universität Dresden, Helmholtz-Zentrum Dresden-Rossendorf (HZDR), Fetscherstraße 74, 01307, Dresden, Deutschland

    Sophia Dietz, Johannes Fritzmann, Anne Weidlich, Klaus-Dieter Schaser, Jürgen Weitz &  Johanna Kirchberg

  3. UniversitätsCentrum für Orthopädie, Unfall- & Plastische Chirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, Fetscherstraße 74, 01307, Dresden, Deutschland

    Anne Weidlich & Klaus-Dieter Schaser

Authors
  1. Sophia Dietz
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  2. Johannes Fritzmann
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  3. Anne Weidlich
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  4. Klaus-Dieter Schaser
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  5. Jürgen Weitz
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  6. Johanna Kirchberg
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Correspondence to Johanna Kirchberg.

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S. Dietz: A. Finanzielle Interessen: S. Dietz gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztin in Weiterbildung, Klinik und Poliklinik für Viszeral‑, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden. J. Fritzmann: A. Finanzielle Interessen: J. Fritzmann gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Arzt der Klinik und Poliklinik für Viszeral‑, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, und des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen Dresden (NCT/UCC): Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ). A. Weidlich: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderpreis 2023, Deutsche Sarkom-Stiftung, zweckgebundene finanzielle Mittel. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Ärztin in Weiterbildung, UniversitätsCentrum für Orthopädie, Unfall- & Plastische Chirurgie, Universitätsklinikum Dresden. K.-D. Schaser: A. Finanzielle Interessen: Honorar- bzw. Per-diem-Zahlungen sowie Erstattung von Reisekosten im Rahmen von Veranstaltungen der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)/Arbeitsgemeinschaft für Endoprothetik (AE). – Beratertätigkeit für die Firma DePuy Synthes sowie icotec im Rahmen von Produktentwicklungen. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztlicher Direktor des UniversitätsCentrums für Orthopädie, Unfall- & Plastische Chirurgie (OUPC) am Universitätsklinikum Dresden (angestellt) | Mitgliedschaften in Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), Deutsch-Chinesische Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DCGOU), Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (DWG), Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO), Arbeitsgemeinschaft für Endoprothetik (AE). J. Weitz: A. Finanzielle Interessen: J. Weitz gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik und Poliklinik für Viszeral‑, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden; Geschäftsführender Direktor Nationales Centrum für Tumorerkrankungen Dresden | Mitgliedschaften: DGCH, Mitteldeutsche Chirurgenvereinigung, Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie, Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Deutsche Krebsgesellschaft, Society of Surgical Oncology, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, International Hepato-Pancreato-Biliary Association, Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (assoziiertes Mitglied), Fellow (ad eundem) of the Royal College of Surgeons. J. Kirchberg: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: nicht in Zusammenhang mit dieser Publikation. – Vortragshonorare oder Kostenerstattung als passiv Teilnehmende: nicht in Zusammenhang mit dieser Publikation. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberärztin, Klinik und Poliklinik für Viszeral‑, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden.

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Für eine optimale und individualisierte Behandlung sollte jeder Patient mit dem Verdacht auf ein Rezidiv in einem multidisziplinären Tumorboard vorgestellt werden. Welcher Fachbereich ist in der Regel zu vernachlässigen?

Gynäkologie

Strahlentherapie

Viszeralchirurgie

Urologie

Endokrinologie

Um die perioperative Morbidität zu senken, sollte eine optimale, interdisziplinäre präoperative Vorbereitung erfolgen. Welche Maßnahme ist verzichtbar?

Schienung der Ureteren durch Doppel-J-Katheter

Prophylaktische Lymphdrainage

„Patient blood management“

Die intraoperative Anlage pneumatischer Strümpfe zur Thromboseprophylaxe

Einzeichnen der Stoma‑/Conduitaustrittsstelle

Die Einteilung von Rektumkarzinomrezidiven hat sich klinisch auf Basis der anatomischen Lokalisation nach der „Memorial-Sloan-Kettering-Klassifikation“ etabliert. Welche Lokalisation zählt nicht dazu?

Posterior

Lateral

Zentral

Kaudal

Anterior

Hohe Werte welches Tumormarkers sind mit einer schlechten Prognose bei Rektumkarzinom und seinem Rezidiv assoziiert?

CA 19‑9

PSA

AFP

CEA

CA 125

Bei der posterioren Beckenexenteration handelt es sich um eine Multiviszeralresektion der im dorsalen Becken lokalisierten Organe und Strukturen. Welche Struktur wird bei diesem Subtyp belassen?

Vagina

Blase

Neorektum

Os sacrum

Prostata

Bei einer 75-jährigen Patientin erfolgte bei einem Rektumkarzinom (cT3 cN1 cMx) nach neoadjuvanter Radiochemotherapie eine tiefe anteriore Rektumresektion mit totaler mesorektaler Exzision (TME). Welche Aussage über die TME trifft zu?

Die TME kann das krankheitsfreie sowie das Gesamtüberleben nicht entscheidend verbessern.

Die Resektion erfolgt bei der TME ungeachtet der embryologischen Schichten.

Bei der TME wird die Schonung vegetativer Nerven nicht berücksichtigt.

Die Resektion bei der TME erfolgt mit eingeschränkter lokaler Radikalität.

Als Entwickler der TME gilt der britische Chirurg Richard John „Bill“ Heald.

Die operative Resektion von Rezidiven bei Rektumkarzinomen erfolgt häufig im Sinne einer Beckenexenteration. Welche Aussage bezüglich des operativen Vorgehens trifft zu?

Ist lediglich das Blasendach infiltriert, ist dennoch eine Zystektomie indiziert.

Aufgrund des hohen Stumpfinsuffizienzrisiko sollte der Rektumstumpf kürzer als 5 cm sein.

Auf die Darstellung der Gefäße der Beckenachse kann verzichtet werden.

Bei geplantem Kontinuitätserhalt kann die Spannungsfreiheit der Anastomose zugunsten der Durchblutung vernachlässigt werden.

Die Bildung einer Neoblase ist aufgrund meist notwendiger Nervenresektionen mit einer schlechten Funktion assoziiert.

Welche Reihenfolge der anatomischen Schichten von medial nach lateral (innen nach außen) ist zutreffend?

Vegetativer Nervenplexus – TME-Schicht – Internagefäße – Muskelschicht. (TME totale mesorektale Resektion)

TME-Schicht – vegetativer Nervenplexus – Internagefäße – N. ischiadicus. (TME totale mesorektale Resektion)

Internagefäße – N. ischiadicus – vegetativer Nervenplexus – Muskelschicht

TME-Schicht – N. ischiadicus – Muskelschicht – vegetativer Nervenplexus. (TME totale mesorektale Resektion)

TME-Schicht – Internagefäße – vegetativer Nervenplexus – N. ischiadicus. (TME totale mesorektale Resektion)

Bei einer 65-jährigen Patientin kommt es am 5. postoperativen Tag nach Beckenexenteration zu einem Anstieg der Entzündungsparameter. Mit ca. einem Drittel der Fälle treten Komplikationen nach Beckenexenterationen relativ häufig auf. Welche der unten genannten Komplikationen ist die häufigste?

Postoperative Wundheilungsstörungen

Stumpfinsuffizienzen des Rektum- oder Vaginalstumpfs

Peritonitis

Stomaassoziierte Komplikationen wie Prolaps oder Ausriss

Ileus

Die Höhe der Sakrumteilresektion bestimmt durch die Beteiligung der jeweiligen Nervenwurzeln potenzielle Funktionseinschränkungen. Welche Aussage ist falsch? Eine Verletzung des N. obturatorius kann mit folgenden Komplikationen assoziiert werden:

Sensibilitätsausfälle des medialen Oberschenkels

Sog. „Seemannsgang“

Ausfall der Hüftflexion

Sensibilitätsausfälle des Kniegelenks

Ausfall der Adduktoren

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Dietz, S., Fritzmann, J., Weidlich, A. et al. Therapiestrategien beim Rektumkarzinomrezidiv. Chirurgie 95, 495–509 (2024). https://doi.org/10.1007/s00104-024-02087-w

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