Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Analkarzinoms

Zusammenfassung

Trotz steigender Inzidenz bleibt das Analkarzinom ein seltener gastrointestinaler Tumor, sodass in der Breite der Primärversorgung oft wenig Erfahrung in der Versorgung betroffener Patienten besteht. Das Plattenepithelkarzinom („squamous cell carcinoma“ [SCC]) macht weit über 90 % aller Analkarzinome aus und ist fast immer mit einer Infektion durch das humane Papillomavirus assoziiert. Der vorliegende Beitrag beschränkt sich auf SCC des Analkanals und Analrands. Schwerpunkte sind Primärdiagnostik, chirurgische Therapie, Response-Beurteilung und Nachsorge. Unabhängig von Tumorlokalisation und Stadium erfolgt die Behandlung nach Beschluss im interdisziplinären Tumorboard. Analrandkarzinome im Stadium I (und IIa) können durch eine R0-Exzision erfolgreich behandelt werden. Die kombinierte Radiochemotherapie als Standardtherapie im Stadium II und III wird kurz zusammengefasst. Der Beitrag basiert im Wesentlichen auf der neuen deutschsprachigen S3-Leitlinie für das Analkarzinom.

Abstract

Despite the increasing incidence, anal cancer is still a rare gastrointestinal tumor, so that due to the broadness of the primary care there is often little experience in the care of affected patients. Squamous cell cancer (SCC) constitutes more than 90% of all anal cancers and is nearly always associated with an infection by the human papillomavirus. This article concentrates on SCC of the anal canal and anal margin. The focus is on the primary diagnostics, surgical treatment, response assessment and aftercare. Treatment is carried out according to the decision of the interdisciplinary tumor board, independent of the tumor location and stage. Anal margin cancer in stage I (and IIa) can be successfully treated by an R0 excision. Combined chemoradiotherapy as the standard treatment in stages II and III is briefly summarized. The article is essentially based on the new German S3 guidelines on anal cancer.

CME-Fragebogen

Welche Aussage über das Analkarzinom trifft zu?

Die Inzidenz von Analkarzinomen hat sich in den letzten 20 Jahren halbiert.

Das Adenokarzinom ist mit knapp 60 % die häufigste Entität beim Analkarzinom.

Analkarzinome sind überwiegend mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) assoziiert.

Das Risiko, ein Analkanalkarzinom zu entwickeln, ist bei Männern etwas höher als bei Frauen.

Die aktuelle S3-Leitlinie bezieht sich nur auf Plattenepithelkarzinome des Analkanals und -rands.

Mehrere Risikofaktoren für die Entstehung von Analkarzinomen sind bekannt. Welcher der folgenden Risikofaktoren gehört nicht dazu?

Human-immunodeficiency-virus(HIV)-Infektion

Mit dem humanen Papillomavirus (HPV) assoziierte gynäkologische Tumorerkrankungen

Nikotinabusus

Langzeittherapie mit Metformin wegen Diabetes

Langzeittherapie mit Ciclosporin und Mycophenolat nach Transplantation

Welche Aussage zum humanen Papillomavirus (HPV) und Analkarzinom trifft zu?

Aufgrund der HPV-Assoziation sollen Betroffene mit Analkarzinom nachträglich gegen HPV geimpft werden.

Die prophylaktische HPV-Impfung soll allen Mädchen und Jungen von 9 bis 14 Jahren angeboten werden.

Infektionen mit den HPV-Stämmen 6 und 11 triggern die Pathogenese des Analkarzinoms.

Auch die Entstehung von Hämorrhoiden ist mit HPV assoziiert.

Nach Auftreten von Kondylomen im Anogenitalbereich kann durch eine HPV-Impfung die Entstehung eines Analkarzinoms sicher verhindert werden.

Welche Aussage zum Staging bzw. zur Umfelddiagnostik trifft zu?

Suspekte inguinale Lymphknoten sollen pathologisch gesichert werden.

Eine Computertomographie (CT) von Thorax und Abdomen wird zur Detektion von Fernmetastasen nicht regelhaft durchgeführt.

Frauen wird zusätzlich ein Zervixkarzinomscreening empfohlen.

Für das lokoregionäre Staging soll eine multiparametrische Computertomographie (CT) des Beckens erfolgen.

Mit einer Positronenemissionstomographie-Computertomographie (PET-CT) können lokoregionäre Lymphknotenmetastasen nicht entdeckt werden.

Eine 64-jährige Patientin mit einem Analkanalkarzinom cT2 cN1 cM0 soll eine definitive Radiochemotherapie erhalten. Welche Aussage ist korrekt?

Die Patientin wird im Rahmen der Bestrahlung eine Chemotherapie mit 5‑Fluorouracil und Mitomycin C erhalten.

Vor Beginn der Radiochemotherapie soll eine Induktionschemotherapie erfolgen.

Die Patientin muss aufgrund der Tumorgröße vor Beginn der Radiochemotherapie ein protektives Kolostoma erhalten.

Die häufigste Nebenwirkung während der kombinierten Radiochemotherapie ist Haarausfall.

Sechs Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie erfolgt in jedem Fall die abdominoperineale Rektumexstirpation.

Die Standardtherapie des Analkanalkarzinoms ist die Radiochemotherapie. Bei einigen Patienten muss aber eine abdominoperineale Rektumexstirpation durchgeführt werden. In welchen Situationen ist die Rektumexstirpation nicht gerechtfertigt?

Wiederauftreten/Lokalrezidiv des Analkanalkarzinoms 11 Monate nach Beginn der definitiven Radiochemotherapie

Analkanalkarzinom cT2 cN0 und Zustand nach Behandlung eines Prostatakarzinoms mit perkutaner Bestrahlung (74 Gy) vor 2 Jahren

Kleiner Residualtumor 11 Wochen nach Beginn der Radiochemotherapie

Tumorprogress mit zunehmender Stenosierung des anorektalen Übergangs 11 Wochen nach Beginn der Radiochemotherapie

Histologisch gesicherter Residualtumor von 4 cm Größe hemizirkumferenziell 26 Wochen nach Beginn der Radiochemotherapie

Welche Aussage zur Response-Beurteilung nach definitiver Radiochemotherapie (RCT) trifft zu?

Die Response-Beurteilung soll abschließend erst 11 Wochen nach Beginn der RCT erfolgen.

Zum Nachweis der kompletten Remission wird eine Biopsie empfohlen.

Bei mehr als 40 % aller Patienten ist nach RCT eine abdominoperineale Rektumexstirpation notwendig.

Eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens soll 11, 18 und 26 Wochen nach Beginn der RCT durchgeführt werden.

Das endgültige Ansprechen auf die definitive RCT soll 26 Wochen nach Beginn der RCT beurteilt werden.

Welche Aussage zum Analkarzinom im Stadium IV trifft zu?

Analkarzinome im Stadium IV sollen in interdisziplinären Tumorboards besprochen werden.

Eine chirurgische Resektion sollte in der oligometastasierten Situation nicht erwogen werden.

Patienten mit der Diagnose eines nichtheilbaren Analkarzinoms soll unter einer tumorspezifischen Therapie keine Palliativversorgung angeboten werden.

Im Stadium IV ist eine platinbasierte Chemotherapie nicht ratsam.

Carboplatin und Paclitaxel sind keine Alternative zur Kombination aus Cisplatin und 5‑Fluorouracil.

Beim Analkarzinom macht welche der folgenden Situationen das Vorliegen von Nichtheilbarkeit wahrscheinlich?

Metachron aufgetretene singuläre Lymphknotenmetastase nach Resektion eines Analrandkarzinoms

Rezidivtumor im Analkanal 1 Jahr nach definitiver Radiochemotherapie

Progress oder Rezidiv nach Salvage-Rektumexstirpation

R1-Situation nach chirurgischer Resektion eines T2-Analrandkarzinoms

Stenosierendes Analkanalkarzinom mit Infiltration des M. sphincter ani externus

Eine 43-jährige Patientin mit Nikotin- und Drogenanamnese erhielt aufgrund eines ausgedehnten Analkanalkarzinoms (cT4 cN1c cM0) eine definitive Radiochemotherapie. Sie hat die Behandlung nach anfänglicher starker Belastung durch lokale Nebenwirkungen der Bestrahlung gut vertragen. Sie befindet sich derzeit in Woche 11 nach Beginn der Radiochemotherapie. Welche der folgenden Empfehlungen ist zum aktuellen Zeitpunkt richtig?

Eine Untersuchung zum jetzigen Zeitpunkt ist aufgrund der sehr langsamen Ansprechrate nicht indiziert.

Bei vollständigem Ansprechen ist eine weitere Nachsorge nicht mehr notwendig.

Eine regelmäßige Untersuchung zum Ausschluss einer ano(rekto)vaginalen Fistel sollte durchgeführt werden.

Die Nachsorge sollten allein die Strahlentherapeuten übernehmen, da keine chirurgische Therapie bei dieser Patientin notwendig war.

Die Patientin sollte auf alle Fälle eine Impfung gegen humane Papillomaviren erhalten, um einem Rezidiv der Erkrankung vorzubeugen.