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Die Behandlung der akuten Pankreatitis aus Sicht der Chirurgie

Treatment of acute pancreatitis from the viewpoint of surgery

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Zusammenfassung

Die Rolle der Chirurgie bei der Behandlung der akuten Pankreatitis hat sich in den vergangenen Jahren deutlich verändert. Während in den 90er-Jahren des letzten Jahrhunderts durch die Chirurgie eine deutliche Reduktion der Krankenhausmortalität erreicht werden konnte, ist durch die Verbesserung der Intensivmedizin im Generellen und durch die Entwicklung minimal-invasiver Therapiemöglichkeiten der Stellenwert der Chirurgie (offen, im Allgemeinen) in den Hintergrund gerückt. Heute werden Patienten mit akuter Pankreatitis nur nach Ausschöpfung intensivmedizinischer Therapien und minimal-invasiver Interventionen operiert oder wenn Komplikationen auftreten, die anderweitig nicht behandelbar sind (bspw. Hohlorganperforationen). Der Beitrag gibt einen Überblick über die aktuell angewandten Therapiemaßnahmen.

Abstract

The role of surgery in the treatment of acute pancreatitis has clearly changed over the years. In the 1990s a clear reduction in hospital mortality was achieved through surgery, whereas the value of surgery (open, in general) has slipped into the background due to the improvement in intensive care medicine in general and the development of minimally invasive treatment options. Nowadays, patients with acute pancreatitis are only operated on after exhaustion of intensive medical care treatment and minimally invasive interventions or when complications occur that cannot be treated in any other way (e.g. hollow organ perforation). This article provides an overview of the currently used treatment measures.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Medizinische Fakultät, Technische Universität München, Klinikum rechts der Isar, Ismaninger Straße 22, 81675, München, Deutschland

    Helmut Friess

Authors
  1. Stephan Schorn
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  2. Ihsan Ekin Demir
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  3. Helmut Friess
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Corresponding author

Correspondence to Helmut Friess.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

S. Schorn: A. Finanzielle Interessen: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Assistenzarzt, Klinikum rechts der Isar, München. I.E. Demir: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: DFG DE 2428/3‑2, DFG DE 2428/6‑1. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Facharzt für Viszeralchirurgie, Klinikum rechts der Isar der TU München, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Deutscher Pankreasclub. H. Friess: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: siehe Übersicht über Drittmittelprojekte meiner Klinik, die ich verantworte. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: 2021: 2‑mal Referent Med Update Best of Chirurgie, Mylan Webinar, 2010: Referent Med Update Best of Chirurgie | Reisekosten Signum GmbH health communication, 2019: Referent: Aurikamed, Med Update Best of Chirurgie, Mylan. – Aktien: Pfizer, Bayer, Novatis. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Technische Universität München | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (1990), Berufsverband der Deutschen Chirurgen e. V. (BDC, 1990), European Pancreatic Club (EPC, 1991), Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS, 1995), Pancreas Club (1996), European Digestive Surgery (EDS, 1995), New York Academy of Sciences (1995), American Pancreatic Association (APA, 1996), Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT, 1996), International Association of Pancreatology (IAP, 1996), European Society of Surgical Research (ESSR, 1999), European Surgical Association (ESA, 2003), International Hepato-Pancreatobiliary-Biliary Association (IHPBA, 2003), Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC, 2003), Annali Italiani di Chirurgia (2009), Chirurischen Arbeitsgemeinschaft für Onkologie (ACO, 2019).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

M. Betzler, Essen

H.-J. Oestern, Celle

P. M. Vogt, Hannover

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CME-Fragebogen

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Die akute Pankreatitis …

kann bei schweren Verlaufsformen beim Auftreten eines persistierenden Multiorganversagens mit einer Letalität von > 50 % vergesellschaftet sein.

geht mit einer milden bis moderaten Verlaufsform einher und hat daher nur eine untergeordnete klinische Relevanz.

ist auch bei milden und moderaten Verlaufsformen mit einer Letalität von > 20 % verbunden, sodass alle Pankreatitispatienten rasch einer intensivmedizinischen Betreuung zugeführt werden sollten.

geht nicht mit lokalen Komplikationen einher, sodass diese im weiteren Verlauf keine klinische Relevanz haben.

zeigt bereits bei milden Verlaufsformen Organversagen über 48 h hinaus.

Die Inzidenz der akuten Pankreatitis beträgt zwischen …

13 bis 43 pro 100.000 Einwohner.

50 bis 100 pro 100.000 Einwohner.

1 bis 10 pro 100.000 Einwohner.

unter 1 pro 100.0000 Einwohner.

über 100 pro 100.000 Einwohner.

Die Hauptätiologie der akuten Pankreatitis in Deutschland ist …

mit ca. 40 % durch Medikamente induziert (medikamenteninduzierte Pankreatitis).

mit ca. 45 % ein florider Alkoholabusus.

mit ca. 46 % eine unklare Ursache (idiopathische Pankreatitis).

mit ca. 41 % eine Autoimmunpankreatitis.

mit ca. 42 % ein Gallensteinleiden.

Die Diagnose der akuten Pankreatitis kann gestellt werden, wenn zwei der folgenden drei Parameter nachweisbar sind:

Charakteristische Symptomatik; Erhöhung der Pankreasenzyme (Amylase oder Lipase) im Blut um mindestens das Dreifache der Norm; pankreatitistypische Befunde in der Bildgebung

Typische Anamnese mit Gallensteinleiden oder Alkoholabusus innerhalb der letzten 24 h; Erhöhung der Pankreasenzyme (Amylase oder Lipase) im Blut um mindestens das Dreifache der Norm; pankreatitistypische Befunde in der Bildgebung

Typische Anamnese mit Gallensteinleiden oder Alkoholabusus innerhalb der letzten 24 h; Erhöhung der Pankreasenzyme im Blut um mindestens das Dreifache der Norm; Ausschluss anderer Erkrankungen, die die Symptome erklären könnten

Charakteristische Symptomatik; Erhöhung von Entzündungsparametern (Leukozyten oder C‑reaktives Protein) im Blut um mindestens das Dreifache der Norm; pankreatitistypische Befunde in der Bildgebung

Typische Anamnese mit Gallensteinleiden oder Alkoholabusus innerhalb der letzten 24 h; Erhöhung der Pankreasenzyme (Amylase oder Lipase) im Blut um mindestens das Dreifache der Norm; Ausschluss anderer Erkrankungen, die die Symptome erklären könnten

Nach Diagnose einer akuten Pankreatitis sollte eine parenterale Flüssigkeitsgabe nicht …

moderat und patientenadaptiert erfolgen.

aggressiv mit einer Flüssigkeitsgabe von mindestens 10 l pro Tag ohne Hinzunahme weiterer Parameter erfolgen.

mit Kristalloiden erfolgen.

frühzeitig erfolgen.

zusammen mit einer adäquaten Schmerztherapie und unter stationärer Überwachung erfolgen.

Die Ernährung von Patienten mit akuter Pankreatitis sollte …

insbesondere in der Frühphase der akuten Pankreatitis stets parenteral erfolgen, da sich hier der Verlauf nicht abschätzen lässt.

in der Frühphase stets parenteral erfolgen und in Abhängigkeit des weiteren Verlaufs zügig auf eine enterale Ernährung umgestellt werden.

patientenorientiert und wenn immer möglich enteral erfolgen oder im Falle einer notwendigen parenteralen Ernährung frühestmöglich auf eine enterale Zusatzernährung umgestellt werden.

stets enteral ohne weitere Nahrungskarenz erfolgen.

hochkalorisch und parenteral erfolgen, um das durch die akute Pankreatitis hervorgerufene Wasting-Syndrom zu minimieren.

Die frühzeitige Cholezystektomie ist bei Patienten mit milder biliärer Pankreatitis …

, wenn klinisch vertretbar, im selben stationären Aufenthalt durchzuführen, um erneute Pankreatitisschübe und erneute Hospitalisierungen zu verhindern.

kontraindiziert, da im akuten Schub hohe Raten an Konversionen und postoperativen Komplikationen zu erwarten sind.

mit einer längeren Krankenhausverweildauer verbunden.

aufgrund der mangelnden Evidenz mindestens 4 Wochen nach Entlassung aus dem initialen Aufenthalt durchzuführen.

bei frühzeitiger Indikationsstellung zwar sicher, jedoch mit einer erheblich längeren Operationsdauer vergesellschaftet.

Eine prophylaktische Antibiotikagabe …

sollte bei Patienten mit milder Pankreatitis unterlassen werden, da hier keine Hinweise auf eine Verbesserung des Outcomes bestehen.

sollte stets so früh wie möglich eingeleitet werden, um das Risiko septischer Komplikationen zu verhindern.

ist insbesondere bei Patienten mit milder und moderater Pankreatitisform mit einer erheblichen Reduktion der Krankenhausverweildauer assoziiert.

verhindert das Auftreten septischer oder infizierter Komplikationen bei der akuten Pankreatitis.

hat eine hohe Evidenz bei der schweren Verlaufsform und sollte ohne Bedenken hier eingesetzt werden.

Die primäre Behandlung einer superinfizierten Nekrose bei Patienten mit akuter Pankreatitis …

sollte eine radikale Nekrosektomie mitbeinhalten, um die Rate an exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienzen zu minimieren.

sollte aufgrund des hohen Risikos eines intraabdominalen Kompartmentsyndroms unbedingt offen erfolgen.

kann nicht durch endoskopische Interventionen erreicht werden, da das Pankreas aufgrund seiner retroperitonealen Lage für endoskopische Interventionen oft nur schlecht zugänglich ist.

sollte in Abhängigkeit der Expertise des behandelnden Zentrums sowie des Allgemeinzustands des Patienten entweder minimal-invasiv oder endoskopisch erfolgen.

kann bereits früh durch eine prophylaktische Antibiotikagabe vermieden werden.

Welche Aussage bezüglich der chirurgischen Therapie bei der akuten Pankreatitis ist unzutreffend?

Die offene Behandlung von Komplikationen der akuten Pankreatitis stellt heute die Therapie der Wahl dar und sollte bei allen Patienten mit akuter Pankreatitis möglichst frühzeitig erfolgen.

Eine chirurgische Intervention spielt in der Akutversorgung des Patienten nur eine untergeordnete Rolle.

Eine sinnvolle chirurgische Therapie sollte bei ausgewählten Patienten und bei fehlenden Möglichkeiten einer minimal-invasiven oder endoskopsichen Therapie erfolgen.

Die chirurgische Therapie bei der akuten Pankreatitis spielt insbesondere bei der Prophylaxe von Rezidiven eine Rolle.

Eine sinnvolle chirurgische Therapie sollte beim Versagen der konservativen Therapie erfolgen.

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Schorn, S., Demir, I.E. & Friess, H. Die Behandlung der akuten Pankreatitis aus Sicht der Chirurgie. Chirurgie 93, 913–922 (2022). https://doi.org/10.1007/s00104-021-01532-4

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