Das komplexe regionale Schmerzsyndrom – eine interdisziplinäre Betrachtung aus der chirurgischen Sprechstunde

Zusammenfassung

Chronische Schmerzen sind häufig. Treten diese in Verbindung mit sensomotorischen, vaskulären und trophischen Störungen auf, kann ein komplexes regionales Schmerzsyndrom („complex regional pain syndrome“ [CRPS], Morbus Sudeck) zugrunde liegen. Für betroffene Patienten ist das CRPS mit einer erheblichen Alltagseinschränkung verbunden. Die Diagnosestellung erfolgt anhand der Budapest-Kriterien nach klinischen Merkmalen. Ziele der multimodalen Therapie, bestehend aus medikamentösen, rehabilitativen und psychosomatischen Ansätzen, sind die Reduktion von Schmerzen und ein Rückgewinn an Funktionalität. In der medikamentösen Therapie haben sich Bisphosphonate, Steroide und Antiepileptika etabliert, diese sollten aber immer in Kombination mit einer funktionellen Therapie eingesetzt werden. Interventionelle Verfahren sollten nur bei chronischen Verläufen und in spezialisierten Zentren angewendet werden. Insgesamt zeigt das CRPS individuell sehr unterschiedliche Krankheitsverläufe und erfordert häufig eine interdisziplinäre Langzeitbehandlung.

Abstract

Chronic pain disorders are common and have a substantial impact on the patientsʼ daily life. The specific syndrome of complex regional pain syndrome (CRPS, Sudeckʼs disease) is comparatively rare and characterized by additional sensorimotor, vascular and trophic dysfunctions. The diagnosis is made based on the Budapest criteria and according to clinical symptoms. According to the German national guidelines, multimodal therapy includes drug, rehabilitative and psychosomatic approaches for the reduction of pain and restoration of functionality. Bisphosphonates, steroids and antiepileptic drugs are well-established as medicinal treatment but should always be used in combination with functional therapy. Interventional treatment options are reserved for patients with complicated and enduring symptoms and should be carried out in specialized centers. The course of the disease is highly individual and frequently requires a long-term interdisciplinary treatment.

CME-Fragebogen

Sie möchten einem jungen Kollegen den Symptomkomplex des komplexen regionalen Schmerzsyndroms („complex regional pain syndrome“, CRPS) erklären. Wie beschreiben Sie dabei das Krankheitsbild des CRPS am ehesten?

Es bestehen anhaltende Schmerzen mit sensomotorischen Begleitsymptomen, welche nicht mehr durch das auslösende Ereignis erklärbar sind.

Es treten Schmerzen in Verbindung mit sensomotrischen Symptomen auf, welche typischerweise einzelnen nervalen Innervationsgebieten zuzuordnen sind.

Es handelt sich dabei vor allem um eine psychiatrische Erkrankung, da psychische Komorbiditäten ein prädikativer Faktor und an der Entstehung maßgeblich beteiligt sind.

Es handelt sich um ein chronisches Schmerzsyndrom, welches fakultativ von autonomen oder sensomotorischen Symptomen begleitet wird.

Es handelt sich um ein chronisches Schmerzsyndrom, welches durch (Bagatell‑)Traumata ausgelöst werden kann. In den meisten Fällen geht dem CRPS allerdings ein Schlaganfall voraus.

Die Diagnosestellung nach den Budapest-Kriterien setzt zwingend voraus:

Anhaltende Schmerzen in der gesamten, durch ein Trauma betroffenen Extremität

Bericht des Patienten über Symptome aus drei der vier Bereiche Sensorik, Vasomotorik, Lymphe/Hidrose und Motorik/Trophik

Nachweis von Osteolysen in der radiologischen Diagnostik

Gerötete, schwitzige, überwärmte und ödematös veränderte betroffene Extremität

Seit mindestens 6 Monaten bestehende posttraumatische Schmerzen

Der Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen hat einen besonderen Wert in der Diagnosestellung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms („complex regional pain syndrome“, CRPS). Welcher Befund spricht eher für eine Differenzialdiagnose?

Eine im Seitenvergleich eher kalte, livide und wenig geschwollene Extremität

Eine starke Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit und des C‑reaktiven Proteins

Gelenknahe Osteolysen in der radiologischen Nativdiagnostik, welche Sie im Seitenvergleich durchgeführt haben

Eine erhöhte periartikuläre Traceraufnahme in allen drei Phasen der 3‑Phasen-Szintigraphie

Unterschiede in der Hauttemperatur während wiederholter Messungen im Seitenvergleich

Sie betreuen einen Patienten in Ihrer berufsgenossenschaftlichen Sprechstunde, welcher sich nach einer bereits versorgten Weber-B-Fraktur und anhaltenden Schmerzen erstmalig vorstellt. Sie stellen die Diagnose eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms („complex regional pain syndrome“, CRPS). Wie gehen Sie nun weiter vor?

Sie empfehlen dem Patienten sich zuerst bei einem Physiotherapeuten vorzustellen, um mit der Aufbelastung der betroffenen Muskulatur zu beginnen.

Die interdisziplinäre Therapie beinhaltet in jedem Fall eine frühzeitige operative Korrektur von Kontrakturen, zu der Sie dem Patienten raten.

Sie empfehlen dem Patienten eine Therapie mit dem Jodisotop 131, da es sich um einen berufsgenossenschaftlichen Fall handelt.

Sie raten dem Patienten von einer psychiatrischen Vorstellung ab, da er keine psychiatrischen Vorerkrankungen aufweist und eine Kombination aus physiotherapeutischen und psychiatrischen Maßnahmen nicht sinnvoll ist.

Sie informieren den Patienten über die multimodale Therapie, erfassen Risikofaktoren und initiieren eine angepasste Therapie aus medikamentöser Schmerztherapie, physio- und psychotherapeutischen Maßnahmen.

Sie verschreiben einem Patienten mit CRPS („complex regional pain syndrome“) Physiotherapie, woraufhin Sie der Therapeut anruft und fragt, welche Verfahren zu vermeiden sind. Was raten Sie dem Therapeuten zu vermeiden?

Übungen unter Ausblendung der Schmerzen des Patienten nach vorheriger Aufklärung und Erprobung der Eignung des Patienten

Die psychotherapeutische Erfassung von Ängsten und anschließende graduierte physiotherapeutische Exposition nach dem Exposure-in-vivo-Prinzip

Generelle Verwendung forcierter Bewegungen, da sie bei manchen Patienten Bewegungsängste aggravieren können

Die Spiegeltherapie, da sie sich allein zur Therapie von Körperschemastörungen nach Schlaganfällen eignet

Eigenübungen des Patienten außerhalb der Therapiesitzung, da die Übungen immer geführt ausgeführt werden sollten

Die durch das komplexe regionale Schmerzsyndrom („complex regional pain syndrome“, CRPS) bedingten Schmerzen führen bei den Betroffenen zu einem hohen Leidensdruck. Von welcher Therapie sollten Sie aufgrund des Nebenwirkungsspektrums zu Beginn Abstand nehmen?

Physiotherapeutische Beübung zur Verhinderung von Kontrakturen

Bisphosphonate, insbesondere bei gelenknahen Osteolysen

Schmerztherapie angelehnt an die Leitlinie neuropathischer Schmerz

Sympathikusblockade zur Vermeidung autonomer Dysregulationen

Psychiatrische Vorstellung zur Erhebung aggravierender Begleiterkrankungen

In Ihrer Sprechstunde als niedergelassener Unfallchirurg stellt sich ein Patient mit anhaltenden Schmerzen der linken Hand vor. Diese seien initial nach einer Karpaltunneloperation aufgetreten und bereits unter der Diagnose eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms („complex regional pain syndrome“, CRPS) durch den Operateur und den Hausarzt über die letzten 3 Jahre behandelt worden. Welches Vorgehen ist am wenigsten geeignet dem Patienten langfristig zu helfen?

Sie erheben den gesamten Therapieverlauf und die Risikofaktoren des Patienten und ergänzen noch nicht ausgereizte Therapien.

Sie erklären dem Patienten den chronischen Verlauf seiner Erkrankung und erarbeiten mit ihm ein interdisziplinäres Therapiekonzept.

Sie empfehlen dem Patienten, sich in einer spezialisierten Schmerzambulanz vorzustellen.

Sie beginnen eine Therapie mit der lokalen Applikation von Lokalanästhetika und Steroiden.

Sie erfassen mögliche psychiatrische Begleiterkrankungen und initiieren die Therapie.

Viele verschiedene Medikamente werden in der Behandlung des komplexen regionalen Schmerzsyndroms („complex regional pain syndrome“, CRPS) eingesetzt. Welches der folgenden Präparate gehört dabei nach der aktuellen Leitlinie zur initialen Therapie?

Kalzitonin

Bisphosphonate

Methotrexat

Colchicin

Intravenöse Immunglobuline

Während der postoperativen Verlaufskontrolle einer Patientin, 6 Wochen nach operativ versorgter Radiusfraktur (dorsaler Zugang und Plattenosteosynthese), vermuten Sie ein komplexes regionales Schmerzsyndrom („complex regional pain syndrome“, CRPS). Wie gehen Sie weiter vor?

Sie initiieren eine möglichst zeitnahe Therapie mittels intrathekaler Applikation von Baclofen, um die zentrale Manifestation des CRPS zu verhindern.

Sie prüfen, ob insgesamt mehr als 11 der 18 sog. „tender-points“ betroffen sind und stellen dadurch klinische die Diagnose eines CRPS.

Da das CRPS auf einer depressiven Grunderkrankung beruht, beginnen Sie eine alleinige Therapie mit einem passenden hochdosierten antidepressiven Wirkstoff, unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsspektrums und der Patientenfaktoren.

Aufgrund der entzündlichen Genese überweisen Sie die Patientin zu einem Rheumatologen.

Sie erheben die klinischen Merkmale der Budapest-Kriterien, führen eine Fotodokumentation durch und ergänzen die symptomorientierte Diagnostik, um Differenzialdiagnosen auszuschließen.

Eine 65-jährige Patientin, welche Sie in Ihrer Sprechstunde betreuen und bei der Sie die Erstdiagnose eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms („complex regional pain syndrome“, CRPS) nach einer Radiusfraktur stellen, möchte etwas über die Prognose der Erkrankung erfahren. Welche Informationen geben Sie der Patientin?

Sie erläutern der Patientin den individuellen Verlauf der Erkrankung und motivieren die Patientin zur Einhaltung des gemeinsam erarbeiteten Therapieplans.

Da Sie bei der Patientin ein initial warmes CRPS feststellen, klären Sie die Patientin über die dadurch im Vergleich zum kalten CRPS zu erwartende längere Schmerzdauer auf.

In der von Ihnen veranlassten Laboruntersuchung zeigen sich keine erhöhten Infektparameter (Leukozytose/C-reaktives Protein). Daher ist von einer schnellen Remission auszugehen.

Radiologische Verlaufsbeurteilungen haben einen großen prognostischen Stellenwert und Sie ermutigen die Patientin zu regelmäßigen radiologischen Kontrollen.

Sie klären die Patientin über den gutartigen Verlauf auf und versprechen ihr eine schnelle Spontanremission in den ersten 3 Monaten nach Symptombeginn.