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Einfluss der Molekularpathologie auf die onkologische Chirurgie

Impact of molecular pathology on oncological surgery

Die onkologische Behandlung hat sich in den letzten Jahren stark dahingehend entwickelt, dass molekularpathologische Erkenntnisse zunehmend in die Therapieentscheidungen einfließen, die auch das chirurgische Handeln mit einschließen. Dies führt zu immer differenzierteren und zunehmend individualisierten Behandlungsalgorithmen der häufigsten Tumorentitäten. Die moderne Molekularpathologie ermöglicht dabei eine Tumorcharakterisierung mit prognostischer und prädiktiver Relevanz. Dieser jüngste Zweig der Pathologie untersucht Genaberationen in Tumoren mittels Immunhistochemie, In-situ-Hybridisierung (ISH), Polymerasekettenreaktion (PCR) und Sequenzierung. Die molekulare Charakterisierung gilt als Basis der personalisierten Präzisionsmedizin und ist mittlerweile neben der klassischen Histologie ein integraler Bestandteil der onkologischen Diagnose- und Therapiefindung. Die patientenindividuellen diagnostischen und therapeutischen Strategien erfolgen dabei interdisziplinär und multimodal.

“Individuelle Tumorprofile ermöglichen hocheffiziente Therapiemöglichkeiten”

Es wird zu Recht zunehmend gefordert, dass diese umfangreichen Analysen zur biomarkergeleiteten Präzisionsonkologie zukünftig breitflächig für jeden Krebspatienten verfügbar sind und nicht nur auf onkologische Spitzenzentren beschränkt bleiben. So empfiehlt auch die „ESMO Precision Medicine Working Group“, dass klinische Forschungszentren validierte Panel-Sequenzierungen im Kontext molekularer Screeningprogramme durchführen. Das Ziel muss dabei sein, den Zugang zu innovativen Medikamenten schneller in der Breite zu ermöglichen und die klinische Forschung zu beschleunigen [1]. Zukunftsweisende Erwartungen an die Molekularpathologie gehen davon aus, dass alle Malignome entweder einer Keimbahnmutationstestung oder einer kompletten Tumorsequenzierung unterzogen werden. Idealerweise sollten diese Methoden eine einzigartige Signatur mit einem individuellen Tumorprofil hervorbringen, was hocheffiziente Therapiemöglichkeiten einerseits und möglichst geringe Nebenwirkungen andererseits mit sich führen sollte. Die Evidenz dieser molekularbasierten, zielgerichteten Substanzen („targeted therapies“) durch konfirmatorische Studien steht derzeit im Fokus. Limitationen bestehen zum aktuellen Zeitpunkt noch darin, dass bis heute der Verlauf nur relativ weniger Erkrankungen mit eindeutig identifizierbarem, molekularem Hintergrund relevant gelenkt werden kann. Insgesamt aber wird die Molekularpathologie eine immer stärkere Bedeutung bei vielen Entitäten einnehmen und ist derzeit Inhalt wegweisender Forschungsprojekte, u. a. mittels molekularer Stratifizierungen in klinischen Studien.

“Das molekulare Tumorboard hat eine Schlüsselaufgabe”

Auch stellt das molekulare Tumorboard inzwischen eine zentrale Plattform dar, mit der individualisierte Behandlungsstrategien unter Einbeziehung hierfür wichtiger interdisziplinärer Expertisen und der bestmöglichen Evidenzlage ermittelt werden. Eine große Herausforderung bleibt, dass Patienten mit gleicher Tumordiagnose sehr verschiedene genomische und molekulare Alterationen und Muster aufweisen können, was die Vorhersage eines Tumoransprechens erschwert. All dies führt zu einer Schlüsselaufgabe des molekularen Tumorboards: Die individuellen Befunde und die häufig nicht gegebene Zulassung zielgerichteter Medikamente müssen in die Befundkonstellation und in die Erhebung eines Evidenzlevels unter Berücksichtigung von Datenbankinformationen und aktueller Literatur eingeordnet werden.

Doch wie stark ist der Einfluss der Molekularpathologie auf die onkologische Chirurgie? Welcher Zugewinn chirurgischer Erfolge ist ihr zuzuschreiben? Welchen Stellenwert haben moderne Hochdurchsatzsequenzierungsverfahren und inwiefern ändert sich potenziell das Resektionsausmaß in der onkologischen Chirurgie – basierend auf diesen Erkenntnissen?

All diese relevanten Fragen werden im aktuellen Schwerpunktheft adressiert. Hierzu konnten wir renommierte Autoren und Arbeitsgruppen gewinnen, die zu wichtigen Entitäten in der Viszeralchirurgie die Präzisionsonkologie unter verschiedenen Gesichtspunkten beleuchten.

Zum Einfluss der Molekularpathologie auf die onkologische Chirurgie des Pankreaskarzinoms beziehen Roth und Hackert Stellung. Die Integration molekularer Analysen in die klinische Diagnostik kann hier dazu beitragen, medikamentös adressierbare Zielstrukturen zu identifizieren und die Indikationsstellung zur chirurgischen Resektion zu verbessern. Dies könnte durch individualisierte multimodale Therapieregime die derzeit weiter schlechte Prognose des Pankreaskarzinoms verbessern.

Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts weisen komplexe genetische und molekulare Alterationen auf. Plum und Koautoren rücken die zielgerichteten Therapieoptionen ins Blickfeld, welche bisher – basierend auf den genetischen Charakterisierungen – in die klinische Routine überführt wurden.

Nöpel-Dünnebacke und Mitautoren adressieren die therapeutische Relevanz molekularer Marker beim kolorektalen Karzinom. Das bessere Verständnis der molekularen Eigenschaften und ihrer spezifischen Mutationen hat in den letzten Jahren zur Etablierung prognostischer Marker für den Krankheitsverlauf und prädiktiver Faktoren für ein Therapieansprechen geführt. Zusätzlich konnten neue molekulare „targets“ für eine weitere Individualisierung der Therapie identifiziert werden.

Endokrine und neuroendokrine Tumoren gelten als Musterbeispiele für die große Bedeutung der Molekularpathologie und -genetik für die chirurgische Therapie. Zudem erfordern hereditäre Erkrankungen eine frühe prophylaktische Operation zur Verhinderung des Auftretens fortgeschrittener Karzinome. Riss und Koautoren fokussieren die molekularpathologischen Klassifikationen dieser Entitäten und das assoziierte chirurgische Management.

Der aktuelle Stellenwert molekularpathologischer Untersuchungen bei Leber- und Gallengangstumoren wird von Juratli und Mitautoren dargestellt. Neben einer etablierten differenzierten Tumortypisierung und Dignitätsbestimmung steht hier die weitere Implementierung prädiktiver molekularer Marker in die klinischen Routine noch aus, während sie in der erweiterten Therapieplanung bereits vereinzelt Anwendung finden.

Das molekulare Tumorboard steht abschließend im Fokus des Artikels von Malek et al.: Erste Ergebnisse weisen auf ein Ansprechen der individualisierten Therapien hin, einhergehend mit einer deutlichen Verbesserung der Überlebensrate von Patienten, deren Prognose zuvor als sehr limitiert angesehen wurde.

Das Schwerpunktheft „Einfluss der Molekularpathologie auf die onkologische Chirurgie“ bietet fundierte Einblicke und innovative Aspekte von klinischer Relevanz. Derzeitiges Potenzial und antizipierte Weiterentwicklungen molekularbasierter Therapien geben Zuversicht für die praktizierte Gegenwart und realistische Visionen für weitere personalisierte chirurgische Strategien in der nahen Zukunft zugleich.

Univ.-Prof. Dr. med. Ines Gockel, MBA

Literatur

  1. 1.

    Mosele F, Remon J, Mateo J, Westphalen CB, Barlesi F, Lolkema MP, Normanno N, Scarpa A, Robson M, Meric-Bernstam F, Wagle N, Stenzinger A, Bonastre J, Bayle A, Michiels S, Bièche I, Rouleau E, Jezdic S, Douillard JY, Reis-Filho JS, Dienstmann R, André F (2020) Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol 31(11):1491–1505. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.07.014 (PMID: 32853681)

    CAS  Article  PubMed  Google Scholar 

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Gockel, I. Einfluss der Molekularpathologie auf die onkologische Chirurgie. Chirurg 92, 973–974 (2021). https://doi.org/10.1007/s00104-021-01515-5

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