Zusammenfassung
Anale Inkontinenz bezeichnet den unkontrollierten transanalen Abgang gasförmigen, festen oder flüssigen Darminhalts. Sie kann eine erhebliche psychosoziale Belastung und Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen bedeuten. Ursächlich können primär Schädigungen des Kontinenzorgans sein oder die Inkontinenz kann sekundär ein Symptom anderer Erkrankungen sein. Die sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung erfassen den Schwergrad der Inkontinenz, Einschränkungen der Lebensqualität und pathomorphologische Veränderungen. Die Therapie ist primär konservativ. Häufig kann durch Kombination konservativer Therapieansätze eine zufriedenstellende Symptomlinderung erzielt werden. Ist die konservative Therapie ausgereizt, können operative Maßnahmen erwogen werden. Von den operativen Möglichkeiten kommen insbesondere die Sphinkteroplastik und sakrale Neuromodulation zum Einsatz.
Abstract
Anal incontinence describes the uncontrolled transanal passage of gaseous, solid or liquid intestinal contents. It can be a considerable psychosocial burden and impairment of the quality of life for those affected. The cause can be primary damage to the continence organ or incontinence can be a secondary symptom of other diseases. The detailed patient history and clinical examination document the severity of incontinence, impairment of quality of life and pathomorphological changes. The treatment is primarily conservative. A combination of conservative therapeutic approaches can often achieve satisfactory symptom relief. If conservative treatment remains insufficient, surgical measures can be considered. Sphincteroplasty and sacral neuromodulation are the preferred surgical interventions.
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P. Manegold: A. Finanzielle Interessen: P. Manegold gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Facharzt für Chirurgie und Viszeralchirurgie, Deutsches End- und Dickdarmzentrum Mannheim | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie, Berufsverband der Deutschen Chirurgen, Berufsverband der Coloproktologen Deutschlands. A. Herold: A. Finanzielle Interessen: Vortragshonorar: MSD, Falk, Abbvie. – Beratertätigkeit: Takeda. – B. Nichtfinanzielle Interessen: niedergelassener Chirurg und Konsiliararzt | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (Vorstand), federführende Beteiligung an Fortbildungen, Ausbildungsinstituten: Deutscher Koloproktologen-Kongress, Workshops im Enddarm-Zentrum.
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M. Betzler, Essen
H.-J. Oestern, Celle
P. M. Vogt, Hannover
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Anale Inkontinenz kann vielfältige Ursachen haben. Was ist die häufigste Ursache analer Inkontinenz der Frau?
Übergewicht mit einem Body-Mass-Index (BMI) >26
Bestrahlung des Beckens, z. B. bei Prostatakarzinom
Einfache oder wiederholte vaginale Entbindungen
Dyskoordinierter Beckenboden bei Reizdarmsyndrom
Zustand nach suprazervikaler Hysterektomie
Eine 70-jährige Patientin hat aufgrund einer Rektozele eine STARR(„stapled transanal rectal resection“)-Operation erhalten. Sie klagt nun bei einmal täglich geformtem Stuhl über imperativen Stuhldrang, der teils nicht gehalten werden kann. Die Klammernaht nach STARR-Operation ist gut 2 cm oberhalb der L. dentata zu lokalisieren. Wie sind die Beschwerden zu erklären?
Degenerative Veränderungen bei sehr betagter Patientin
Persistenz der Rektozele aufgrund zu hoher Klammernaht
Demaskierung einer neurologischen Grunderkrankung infolge der Anästhesie
Reduktion der Reservoirkapazität aufgrund der transanalen Rektumwandresektion
Akute Hämorrhoidenbeschwerden aufgrund des gestörten venösen Abstroms nach STARR-Operation
Wie können die Beschwerden der analen Inkontinenz graduiert werden?
Die Einteilung erfolgt nach der Qualität des nicht kontrollierbaren Stuhlabgangs. Standardisierte Score-Systeme helfen bei der Erhebung und Reevaluation der Beschwerden.
Die Einteilung erfolgt nach dem Verbrauch an Einlagen pro Zeiteinheit.
Die Einteilung erfolgt nach dem Ausmaß der Einschränkungen des Patienten in seinem Berufsleben.
Die Einteilung erfolgt nach den zur Verfügung stehenden operativen Möglichkeiten.
Die Einteilung erfolgt in aktive und passive Inkontinenz.
Eine 54-jährige adipöse Angestellte klagt über Stuhlinkontinenz. Sie gibt eine Stuhlfrequenz von 4 bis 5 Stuhlgängen dünner Konsistenz pro Tag an. Es besteht ein Zustand nach Fisteloperation bei 1‑Uhr-Steinschnittlage. Wie ist Ihr therapeutisches Vorgehen?
Nach Fisteloperation ist von einem Sphinkterdefekt auszugehen, daher ist eine Sphinkteroplastik notwendig.
Es sollte ein permanenter Impulsgeber zur Neuromodulation eingesetzt werden.
Es sollte ein Stuhl- und Ernährungstagebuch geführt werden und die Stuhlkonsistenz sollte durch individuelle Ernährung optimiert werden.
Bei adipösen Patienten ist das Analband bevorzugt einzusetzen.
Es sollte eine Anleitung zur analen Irrigation erfolgen, um die Stuhlfrequenz zu senken.
Ein 78-jähriger Patient hatte vor 10 Jahren eine Radiochemotherapie und Rektumresektion aufgrund eines Rektumkarzinoms erhalten. Seitdem plagt er sich mit einer erhöhten Stuhlfrequenz sehr weicher Stühle. Mit Loperamid und Flohsamenschalen hat sich über die Jahre eine Stuhlfrequenz von 5 bis 6 geformten Stuhlgängen in kleinen Fraktionen eingestellt. Welche weiteren Maßnahmen zur Stuhlregulation empfehlen Sie dem Patienten?
In Kombination sind Flohsamenschalen und Loperamid kontraproduktiv. Die Loperamiddosis sollte verdoppelt werden.
Durch Elektrostimulation des Sphincter externus soll der Patient lernen, den fraktionierten Stuhl länger zurückzuhalten.
Der Sphinkterapparat ist verstrahlt und sollte durch eine nichtdynamisierte Grazilisplastik ersetzt werden.
Transdermal appliziertes Morphin ist alternative zum Schlucken der Loperamidkapseln als Dauertherapie zu empfehlen.
Da der Stuhl überwiegend geformt ist, ist der Einsatz der analen Irrigation eine Möglichkeit, die Stuhlentleerung zu rhythmisieren und eine ausscheidungsfreie Zeit zu erzielen.
Bei einer 61-jähringen Patientin besteht eine in den letzten 2 Jahren zunehmende anale Inkontinenz 2. Grades. Beschwerden bestehen aktuell 1‑ bis 2‑mal/Woche. Endosonographisch ist ein Sphinkterdefekt von 145° festzustellen. Was ist Ihr erster Therapieansatz?
Stuhlegulation, z. B. mittels Flohsamenschalen
Sphinkterrepair
Sphinkterersatz mit Analband
Sakrale Neuromodulation
Kolostoma
Die sakrale Neuromodulation gilt als wenig invasives Verfahren zur Therapie der analen Inkontinenz. Für den Einsatz der sakralen Neuromodulation (SNM) gilt:
Die SNM kann bei allen Formen analer Inkontinenz erfolgreich eingesetzt werden.
Durch direkte Nervenstimulation ist der Einsatz der SNM besonders beim Querschnittssyndrom und Multipler Sklerose zu empfehlen.
Die Verbesserung der Stuhlkontinenz wird über eine Elektrode im Steißbein mit direkter Stimulation im Rückenmark erzielt.
Die SNM beeinflusst zentralnervöse Funktionen der Darm- und Sphinkteraktivtät über somatomotorische, somatosensorische und autonome Nervenbahnen.
Die Einstellung der Neuromodulation muss am Impulsgeber vor dessen dauerhafter Implantation erfolgen.
Ein 38-jähriger Patient stellt sich mit Inkontinenzbeschwerden für ungeformten Stuhlgang und Stuhlschmieren vor. Bei dem Patienten wurden mehrere Operationen bei Bandscheibenprolaps durchgeführt, infolgedessen besteht eine Parese der Beine. Bei der proktologischen Untersuchung finden Sie im Rektum einen schleimig-eitrigen Belag auf einer ulzerierten Schleimhaut. Wie ist Ihr weiteres Vorgehen entsprechend der Klinik und dem Befund bei diesem Patienten?
Bei der neurogenen Stuhlinkontinenz des Patienten nach Bandscheibenoperation ist die anale Irrigation Therapie der Wahl.
Sie empfehlen die Stuhlregulation mit ballaststoffreicher Ernährung und das Führen eines Tagebuchs.
Bei den geringen Beschwerden sollte als einfachstes Verfahren die Injektion von „bulking agents“ in den intersphinktären Raum erfolgen.
Sie führen eine vollständige Koloskopie mit Stufenbiopsien durch, um eine intestinale Grunderkrankung als möglichen Auslöser der Inkontinenzsymptome zu enttarnen.
Intensivierte Physiotherapie und Beckenbodentraining ist bei Patienten mit Bandscheibenproblematik und Inkontinenzbeschwerden als primäre Therapie zu wählen.
Die anale Kontinenz wird durch das Kontinenzorgan gewährleitstet. Wie beurteilen Sie den Stellenwert diagnostischer Verfahren zur Abklärung einer analen Inkontinenz?
Aufgrund der weiten Verbreitung und guten Reproduzierbarkeit gehört die Magnetresonanztomographie zur Basisdiagnostik der analen Inkontinenz.
Eine Elektromyographie des äußeren Schließmuskels ist sinnvoll, um die elektrische Leitfähigkeit des Muskels vor geplanter sakraler Neuromodulation zu prüfen.
Die Endosonographie ist aus hygienischen Gründen nicht mehr üblich.
Aufgrund ihrer psychischen Belastung ist eine adäquate Anamnese der Patienten nicht zielführend.
Der Pin-Prick-Test ist ein einfaches Verfahren zur orientierend-neurologischen Untersuchung.
Die Funktion der Sphincter ani internus und externus kann mithilfe der Analmanometrie beurteilt werden. Darüber hinaus können mithilfe der Analmanometrie …
die Compliance für das Beckenbodentraining gemessen werden.
die Funktion des rektoanalen Inhibitionsreflexes gemessen werden.
die Kontraktion der Puborektalisschlinge im Expulsionstest gemessen werden.
die Effektivität der sakralen Neuromodulation in der Testphase gemessen und die Eignung des Patienten für das Verfahren festgestellt werden.
die Ausdehnung eines Sphinkterdefektes gemessen werden.
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Manegold, P., Herold, A. Anale Inkontinenz. Chirurg 93, 521–530 (2022). https://doi.org/10.1007/s00104-021-01465-y
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