Rekonstruktion onkologischer Defekte der Perianalregion

Reconstruction of oncological defects of the perianal region

Zusammenfassung

Rekonstruktive Maßnahmen nach onkologischen Eingriffen in der Perianalregion stellen neben der progredienten Weiterentwicklung chirurgisch-onkologischer Techniken bei malignen Tumoren des Rektums, des Analkanals und der Vulva einen wesentlichen Pfeiler der postoperativen Lebensqualität der Patienten dar. Moderne Therapiemodalitäten des Rektumkarzinoms mit neoadjuvanter Radiochemotherapie erhöhen speziell durch die zylindrische extralevatorische Rektumexstirpation die Überlebensrate und senken gleichzeitig das lokale Rezidivrisiko auf 5–10 %. Als Preis für die zunehmende chirurgische Radikalität und die höhere onkologische Sicherheit werden dafür größere Gewebedefekte in Kauf genommen. Der einfache Nahtverschluss von Perinealwunden heilt häufig nicht primär, was zu Wunddehiszenz, -infektion, chronischen Fisteln und Höhlenbildungen führt. Die interdisziplinäre einzeitige/zweizeitige Rekonstruktion der Perianalregion mit gut durchblutetem vaskularisiertem Gewebe hat sich als zuverlässiges Verfahren zur Vorbeugung solcher Komplikationen bewährt.

Abstract

In addition to the progressive development of surgical oncological techniques for malignant tumors of the rectum, anal canal and vulva, reconstructive procedures after oncological interventions in the perianal region represent a cornerstone in the postoperative quality of life of patients. Modern treatment modalities for rectal cancer with neoadjuvant chemoradiotherapy increase the survival rate and simultaneously reduce the risk of local recurrence to 5–10%, especially by cylindrical extralevatory extirpation of the rectum. The price for increased surgical radicality and improved oncological safety is the acceptance of larger tissue defects. Simple suture closure of perineal wounds often does not primarily heal, resulting in wound dehiscence, surgical site infections and formation of chronic fistulas and sinuses. The interdisciplinary one-stage or two-stage reconstruction of the perianal region with well-vascularized tissue has proven to be a reliable procedure to prevent or control such complications.

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Correspondence to Univ.-Prof. Dr. med. Prof. h.c. Dr. h.c. Raymund E. Horch.

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R. E. Horch: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: DFG(Deutsche Forschungsgemeinschaft)-Gelder zur Forschung SFB TRR225. – Vortrags- und Reisekosten PfM (nicht in den letzten 12 Monaten). – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Acelity-KCI_Medical, Reise- und Übernachtungskosten anlässlich Scientific-advisory-committee-Tagungen (nicht in den letzten 12 Monaten). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Plastischen und Handchirurgischen Klinik, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich Alexander Universität Erlangen-Nürnberg | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (ehemaliger Präsident), Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (Vorstand). I. Ludolph: A. Finanzielle Interessen: I. Ludolph gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Geschäftsführender Oberarzt, Plastisch- und Handchirurgische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen (Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. R.E. Horch) | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC). A. Arkudas: A. Finanzielle Interessen: A. Arkudas gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Oberarzt/Stellvertretender Klinikdirektor, Plastisch- und Handchirurgische Klinik, Universitätsklinik Erlangen | Mitgliedschaften: DGPRÄC, Senologie, Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM), Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie (DGH), Plastic Surgery Research Council (PSRC).

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

M. Betzler, Essen

H.-J. Oestern, Celle

P. M. Vogt, Hannover

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was ist zutreffend für onkologische Operationen im Hinblick auf Komplikationen, insbesondere Wunddefekte und deren Weichteilrekonstruktion?

Bei der extralevatorischen abdominoperinealen Exstirpation (APE) nach Holm sind mehr Tumorrezidive zu erwarten als bei anderen Methoden.

Bei der Resektion intraabdomineller Tumoren wird bei perinealen Weichteildefekten meist die zweizeitige Rekonstruktion angestrebt.

Der Primärverschluss nach APE oder pelviner Exenteration geht mit einer hohen Rate an Wundheilungsstörungen einher.

Bei der Resektion sarkomatöser Weichteiltumoren wird die einzeitige Rekonstruktion angestrebt.

Eine lokal angewandte Strahlentherapie führt in ca. 5 % zu Problemen bei der Wundheilung.

Perineale Defekte können nach ihrer Ausdehnung und dem Verlust der betroffenen Strukturen, die ersetzt werden müssen, klassifiziert werden. Welche Aussagen zur Defektklassifikation/-lokalisation treffen in diesem Zusammenhang nicht zu?

Defekte der vulvoperinealen Oberfläche

Kombinierte Defekte des Perineums und der Beckenbodenstrukturen

Defekte der skrotalen und perinealen Haut.

Defekte der Vaginalhöhle

Leisten-Flanken-Defekte

Was trifft für die vertikale Rectus-abdominis-Muskel(VRAM)-Lappenplastik zu?

Die VRAM-Lappenplastik wird an der A./V. epigastrica superior gestielt.

Mithilfe der VRAM-Lappenplastik ist eine einzeitige Rekonstruktion der Scheide und des Perineums möglich.

Der VRAM-Lappen sollte vorrangig von der linken Bauchdecke gehoben werden.

Der VRAM-Lappen ist ein fasziokutaner Lappen.

Falls kein Hautdefekt vorliegt, ist eine Rekonstruktion mittels VRAM-Lappenplastik nicht notwendig.

Was trifft für die Gluteus-maximus-Lappenplastik zu?

Die Gluteus-maximus-Lappenplastik ist eine fasziokutane Lappenplastik.

Eine bilaterale Hebung der Gluteus-maximus-Lappenplastik ist nicht möglich.

Bei alltäglichen Aktivitäten ist nach pelviner Rekonstruktion mittels Gluteus-maximus-Lappen mit erheblichen funktionellen Einbußen zu rechnen.

Die Gluteus-maximus-Lappenplastik ist für die Plombierung tiefliegender Defekte der Perineal‑/Perianalregion die 1. Wahl.

Der Gluteus-maximus-Lappen gilt aufgrund seiner konstanten Anatomie als sichere Lappenplastik.

Sogenannte Perforatorlappen …

gehen mit einer erhöhten Hebemorbidität an der Entnahmestelle einher.

gehen mit einem verringerten Freiheitsgrad einher.

können über Perforatoren der A. glutea inferior zur Rekonstruktion perinealer Defekte als S‑GAP (superiorer Glutealarterienperforator) genutzt werden.

können als sog. „free style flaps“ über defektnahe Perforatoren in den Defekt geschwenkt werden.

sind als Lappen 1. Wahl zu sehen.

Was trifft für die Grazilislappenplastik zu?

Die Hautinsel der myokutanen Grazilislappenplastik kann bei der Anwendung im glutealen Bereich störend auftragen, sodass eine sekundäre Korrektur nötig ist.

Die distale Hautinsel ist sicher durchblutet.

Der myokutane Grazilislappen reicht zur Plombierung tiefliegender Defekte des Beckens meistens aus.

Die bilaterale Grazilislappenplastik eignet sich zur Rekonstruktion einer Neovagina.

Die Grazilislappenplastik kann als reine Muskellappenplastik nicht verwendet werden.

Welche Aussage trifft für die ALT(„anterolateral thigh“)-Lappenplastik zu?

Sie wird häufig in Kombination mit mehreren Muskeln des Oberschenkels zur perinealen Rekonstruktion verwendet.

Sie ist die Lappenplastik der 1. Wahl für tiefliegende Defekte des Beckens.

Sie wird über den Ramus descendens der A. circumflexa femoris lateralis gestielt.

Sie stellt eine relativ unzuverlässige Lappenplastik dar.

Der Rotationsbogen der Lappenplastik ist klein.

Welche Aussage ist im Zusammenhang mit dem Pudenduslappen richtig?

Es handelt sich um eine myokutane Lappenplastik.

Es ist eine freie Lappenplastik, die zur vaginalen Rekonstruktion genutzt wird.

Er eignet sich zur Rekonstruktion des Perineums und der Vulva.

Lappenspitzennekrosen sind selten.

Er wird auch als Hongkong-Lappen bezeichnet.

Welche Aussage zur Rekonstruktion von Beckenbodendefekten trifft zu?

Die VRAM(vertikale Rectus-abdominis-Muskel)-Lappenplastik stellt das Verfahren der 2. Wahl dar.

Bei ausgedehnten Defekten sind Hautlappenplastiken zu bevorzugen.

Es gibt verschiedene Rekonstruktionsmethoden aus der dorsalen Oberschenkelregion.

Nach extralevatorischer abdominoperinealer Exstirpation (APE) hat sich die einzeitige Rekonstruktion als vorteilhaft erwiesen.

Beckenbodendefekte sollten prinzipiell zweizeitig verschlossen werden.

Welche Aussage für die Verwendung freier Lappenplastiken trifft zu?

Freie Lappenplastik können bei gefäßdepletierter Glutealregion und fehlenden Möglichkeiten zur lokalen Rekonstruktion erforderlich sein.

Bei der Verwendung von AV(arteriovenösen)-Loops vor freien Lappenplastiken sollte ein Intervall von 21 Tage vor Lappentransfer eingehalten werden.

Die Thrombosierung von AV-Loops aus der Leiste für Beckenbodendefekte ist vernachlässigbar.

Die Latissimus-dorsi-Lappenplastik stellt keine Option nach Anlage eines AV-Loops dar.

Freie Lappenplastiken stellen für die Beckenbodenrekonstruktion das Verfahren der 1. Wahl dar.

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Horch, R.E., Ludolph, I. & Arkudas, A. Rekonstruktion onkologischer Defekte der Perianalregion. Chirurg (2021). https://doi.org/10.1007/s00104-021-01394-w

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Schlüsselwörter

  • Beckenbodenrekonstruktion
  • Abdominoperineale Resektion
  • Beckenbodenexenteration
  • Perineale Hernie
  • Wundinfektion

Keywords

  • Pelvic floor reconstruction
  • Abdominoperineal resection
  • Pelvic floor exenteration
  • Perineal hernia
  • Wound infection