Zusammenfassung
Ösophagotracheobronchiale (OETB-)Fisteln sind ein insgesamt komplexes Krankheitsbild mit niedriger Inzidenz und einem heterogenen ätiologischen Spektrum. Häufige Ursachen sind lokal fortgeschrittene Malignome des Ösophagus und Larynx, traumatische Perforationen von ösophagealer oder trachealer Seite sowie postoperative Fisteln. Das Management der OETB-Fisteln ist aufgrund der Komplexität immer interdisziplinär und in den meisten Fällen nur unter intensivmedizinischen Bedingungen möglich. Das therapeutische Konzept hängt primär von Ursache, Lokalisation und Größe der Fistel ab, wird aber auch durch die Schwere des septischen Verlaufes, insbesondere durch die respiratorische Insuffizienz, beeinflusst. Interventionelle Verfahren mit Platzierung ösophagealer und/oder tracheobronchialer Stents sind in der Therapie führend; operative rekonstruktive Verfahren bleiben therapierefraktären Fisteln und Patienten mit septischen Multiorganversagen vorbehalten. Die Prognose wird insbesondere durch die Grunderkrankung beeinflusst.
Abstract
Esophagobronchial and esophagotracheal fistulas are rare but complex diseases with a heterogeneous spectrum of underlying etiologies. Common causes are locally advanced tumors of the esophagus and larynx, traumatic perforation from the esophageal or tracheal side as well as postoperative fistulas. The management of esophagotracheal and esophagobronchial fistulas always involves different health care providers and in most cases patients require a multidisciplinary treatment on the intensive care unit. The therapeutic concept primarily depends on the underlying cause, localization and size of the fistula but decision making is also influenced by the severity of the course of sepsis and the extent of the respiratory dysfunction. Endoscopic management with esophageal and/or tracheobronchial stenting is the most common treatment. Surgical reconstructive procedures are predominantly reserved for patients with a treatment refractory fistula or a septic multiple organ failure. The prognosis is particularly influenced by the underlying disease.
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S. Brunner: A. Finanzielle Interessen: Erstattung der Kongressgebühren des Deutschen Chirurgenkongresses 2019 im Rahmen einer Referententätigkeit. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzärztin, Klinik und Poliklinik für Allgemein, Viszeral‑, Tumor- und Transplantationschirurgie, Uniklinik Köln | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), DGAC, Berufsverband Deutscher Chirurgen (BDC). C. Bruns: A. Finanzielle Interessen: Seit 2014 Editorial Board Excellence in Oncology: promedicis GmbH, seit 2014 Berater- und Vortragstätigkeit: SIRTex, Medtronic, seit 2016 Vortragsunterstützung: Celgene, Merck, Novartis, MCI Health Care Academy, seit 2017 Kongress- und Hospitationsunterstützung: Medtronic, Intuitive, seit 2018 Forschungsförderung: SIRTex, seit 2020 Forschungsunterstützung im Bereich klinischer Studien: Servier. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leitung der Klinik und Poliklinik für Allgemein‑, Viszeral- und Tumorchirurgie, Universitätsklinikum Köln | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), Vereinigung der Bayerischen Chirurgen e. V., International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE), Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC), Berufsverband Deutscher Chirurgen (BDC), Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS), American Association of Cancer Research (AACR), American Society of Clinical Oncoloy (ASCO), Executive Committee Member der International Society for Digestive Surgery (ISDS), International Hepato-Pancreato-Billiary Association (IHPBA), European Pancreatic Club, International Association of Pancreatology, Deutscher Pancreasclub, European Surgical Association (ESA), European Society for Surgical Research, Chairman of the Research Committee der European Federation International Society for Digestive Surgery, Editorial Board of World Journal of Clinical Oncology (WJCO), Herausgebermitglied der Zeitschrift Der Chirurg und Der Onkologe, Editorial Board of the European Surgical Association (ESA) and Annals of Surgery, ESA-Council, European Society of Oncologic Imaging, Stellvertretende Präsidentin der Deutschen Akademie für Mikrotherapie (DAfMT), Associate Editor für die Zeitschrift Digestive Diseases, Editorial Board of Oncology Research and Treatment. W. Schröder: A. Finanzielle Interessen: Vortragstätigkeit: Fa. Medtronic. – Leiter der BDC-Akademie: Berufsverband der Deutschen Chirurgen. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Chirurg, UK Köln | Mitgliedschaften: DGCH, BDC (erweitertes Präsidium), Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für den Oberen Gastrointestinaltrakt (CAOGI), ISDE, European Society fot Diseases of the Esophagus (ESDE), Fellow of the American College of Surgeons (FACS).
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Wissenschaftliche Leitung
M. Betzler, Essen
H.-J. Oestern, Celle
P. M. Vogt, Hannover
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Welche Aussage zur Ätiologie der ösophagotracheobronchialen Fistel ist richtig?
Angeborene Fisteln treten zusammen mit einer Ösophagusatresie auf.
Lokal fortgeschrittene Adenokarzinome des Ösophagus sind die häufigste Ursache einer malignen ösophagotrachealen Fistel.
Entzündliche Erkrankungen sind häufige Ursachen einer ösophagotrachealen Fistel.
Iatrogene Verletzungen der Tunica mucosa durch dilatative Tracheotomie können zur ösophagealen Fistel führen.
Ösophagotracheale Fisteln nach Ösophagektomie treten fast immer im Rahmen einer Magenentleerungsstörung auf.
Welche Aussage zur klinischen Symptomatik der ösophagotracheobronchialen (OETB-)Fistel ist richtig?
Leitsymptom der OETB-Fistel sind rezidivierende Hustenanfälle.
Durch die Aspiration von Speichel findet sich bei allen Patienten eine Pneumonie.
Die klinische Symptomatik ist unabhängig von der Lokalisation der Fistel.
Kleine tracheobronchiale Defekte prädisponieren für eine respiratorische Insuffizienz.
Die enterale Kostzufuhr ist bei ösophagotracheobronchialen Fisteln unbehindert.
Welche Aussage zu den traumatischen bedingten Fisteln ist richtig?
Traumatisch bedingte Fisteln werden ausschließlich von trachealer Seite induziert.
Traumatisch bedingte Fisteln sind fast ausschließlich ösophagotracheale und nicht ösophagobronchiale Fisteln.
Traumatisch bedingte Fisteln sind häufiger mediastinal als zervikal lokalisiert.
Traumatische Fisteln werden regelhaft primär operativ therapiert.
Traumatische bedingte Fistel haben eine schlechtere Prognose als malignomassoziierte Fisteln.
Welche Aussage zur ösophagotracheobronchialen Fistel nach Ösophagektomie ist richtig?
Die Therapie der Wahl ist die umgehende operative Revision mit Rethorakotomie.
Fisteln nach transthorakaler Ösophagektomie treten unabhängig von einer Insuffizienz der Ösophagogastrostomie auf.
Das therapeutische Management ist unabhängig von der Größe der Fistel.
Postoperative ösophagotracheobronchiale Fisteln manifestieren sich bereits in den ersten beiden postoperativen Tagen.
Der linke Hauptbronchus ist deutlich häufiger betroffen als der Rechte.
Welche Aussage zur Diagnostik der ösophagotrachealen Fisteln ist richtig?
Ösophagotracheale Fisteln lassen sich sicher mittels einer Computertomographie des Thorax diagnostizieren.
Bei klinischem Verdacht auf eine ösophagotracheale Fistel steht die endoluminale Diagnostik durch Bronchoskopie und Ösophagoskopie im Vordergrund.
Der bronchoskopische Nachweis eines trachealen Defektes bei entsprechender klinischer Symptomatik ist diagnostisch ausreichend.
Kontrastmitteluntersuchungen können sicher zum Nachweis einer ösophagotrachealen Fistel eingesetzt werden.
Ösophagotracheale Fisteln lassen sich nur ab einer Größe von mehr als 5 mm diagnostizieren.
Welche Form der Ösophagusatresie nach Vogt tritt am häufigsten auf?
Typ I: Atresie ohne Verbindung zur Trachea
Typ IIIa: Verbindung des proximalen Ösophagusanteiles zur Trachea
H‑Typ: Ösophagotracheale Fistel bei durchgängigem Ösophagus
Typ IIIc: Atresie mit proximaler und distaler ösophagotrachealer Fistel
Typ IIIb: Atresie mit distaler ösophagotrachealer Fistel
Welche Aussage zum allgemeinen Management ösophagotracheobronchialer Fisteln ist richtig?
Die führende Therapieoption ist die Anlage selbst expandierender Stents („fully-covered self-expanding metal stent“, FC-SEMS), die von ösophagealer oder trachealer Seite eingebracht werden.
Das Management ösophagotrachealer Fisteln erfordert bei lediglich einem geringen Teil der Patienten eine Überwachung auf der Intensivstation.
Primäres Therapieziel ist der Verschluss der Fistel durch gleichzeitige Anlage eines ösophagealen und trachealen Stents (sog. „double-stenting“).
Das chirurgische Management beinhaltet alternativlos die Neuanlage der ösophagogastralen Anastomose.
Supportive Maßnahmen wie eine antibiotische Therapie sollten bei interventionellen und chirurgischen Behandlungsmethoden lediglich auf der Normalstation zur Anwendung kommen.
Welche Aussage zur Stentanlage bei ösophagotrachealer Fistel ist richtig?
Traumatische Fisteln können durch einen ösophagealen Stent versorgt werden, wenn der Defekt groß genug und in ausreichender Entfernung zum unteren Ösophagussphinkter lokalisiert ist.
Bei einem Ösophaguskarzinom mit trachealer Fistel und endotrachealer Einengung des Lumens erfolgt primär die Anlage eines Endo-Vac(„vacuum-assited closure“)-Systems.
Die Metallkomponente des Stents mit ihren radiären Stellkräften verhindert die Migration des eingebrachten Stents.
Bei einem hochgradig stenosierenden Ösophaguskarzinom mit Fistel zur Trachea ist die endoskopische Bougierung vor der Stentanlage obligat.
In der palliativen Situation ist ein sog. „single-stenting“ die einzige therapeutische Option.
Welche Aussage zur chirurgischen Therapie der ösophagotracheobronchialen Fisteln ist richtig?
Eine absolute Operationsindikation liegt vor, wenn bei großer ösophagotrachebronchialer Fistel eine Ernährung des Patienten nicht mehr möglich ist.
Der kritische operative Schritt ist die anatomisch exakte Trennung von Ösophagus und Trachea im Bereich der Fistel.
Zur Deckung des trachealen Defektes kann ein Omentum-Flap verwendet werden.
Der Zugangsweg zur operativen Versorgung einer traumatischen Fistel ist rechtszervikal oder linksthorakal.
Beim Vorliegen einer ösophagobronchialen Fistel nach Ivor-Lewis-Ösophagektomie mit Insuffizienz der Ösophagogastrostomie ist die Insuffizienz operativ nur in Ausnahmefällen mit zu versorgen.
Welche Aussage zur Prognose der ösophagotracheobronchialen Fisteln ist richtig?
Die Prognose der ösophagotrachealen Fistel bei Ösophaguskarzinom wird durch die Grunderkrankung nicht beeinflusst.
Die Letalität der ösophagotracheobronchialen Fistel nach Ivor-Lewis-Ösophagektomie wird in der Literatur mit bis zu 50 % angegeben.
Traumatische Fisteln zeigen auch unter Anwendung interventioneller Maßnahmen die höchste Letalität.
Für die Prognose allein entscheidend ist der Verlauf der sekundären Aspirationspneumonie.
Wird ein Patient mit einer ösophagotracheobronchialen Fistel maschinell beatmet, sollte darauf geachtet werden, dass der inspiratorische Spitzendruck möglichst hoch ist.
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Brunner, S., Bruns, C.J. & Schröder, W. Ösophagotracheobronchiale Fisteln. Chirurg 92, 577–588 (2021). https://doi.org/10.1007/s00104-021-01370-4
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