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Laparostoma – Vermeidung und Therapie von Komplikationen

Laparostoma—Avoidance and treatment of complications

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Zusammenfassung

Das offene Abdomen (OA) ist ein etabliertes Konzept zur Therapie schwerer Abdominalerkrankungen. Die häufigsten Ursachen für die Anlage eines offenen Abdomens sind abdominelle Sepsis (z. B. Darmperforation oder Anastomoseninsuffizienz), schwere abdominelle Organverletzungen und das abdominelle Kompartmentsyndrom. Die Pathophysiologie ist dabei weit komplexer als das Chirurgenauge beim OA sehen kann. Der temporäre Bauchdeckenverschluss dient der sicheren Drainage von infiziertem Aszites, dem Schutz von Darmschlingen sowie der Konditionierung der Bauchdecke, um am Ende der chirurgischen Therapie einen Bauchdeckenverschluss durchführen zu können. Zum Management des offenen Abdomens hat sich die negative peritoneale Drucktherapie mit Faszientraktion (mit oder ohne Netz) bewährt.

Abstract

The open abdomen (OA) is an established concept for treating severe abdominal diseases. The most frequent reasons for placement of an open abdomen are abdominal sepsis (e.g. from intestinal perforation or anastomotic leakage), severe abdominal organ injury and abdominal compartment syndrome. The pathophysiology is much more complex than the surgeon’s eye can see in an OA. The temporary closure of the abdominal wall ensures sufficient drainage of infected ascites, protection of the intestinal loops and conditioning of the abdominal wall in order to be able carry out definitive closure of the abdominal wall at the end of the surgical treatment. Negative peritoneal pressure therapy combined with fascia traction (with or without mesh) is well-established in the management of an open abdomen.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Viszeral‑, Gefäss und Thoraxchirurgie, Kantonsspital Olten, Baslerstrasse 150, 4600, Olten, Schweiz

    Ulrich A. Dietz & Johannes Baur

  2. Medizinische Klinik, Infektiologie und Hepatologie, Kantonsspital Olten, Baslerstrasse 150, 4600, Olten, Schweiz

    Rein Jan Piso

  3. Klinik für Allgemein‑, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Ruebenacherstraße 170, 56072, Koblenz, Deutschland

    Arnulf Willms & Robert Schwab

  4. Klinik und Poliklinik für Allgemein‑, Viszeral‑, Transplantations‑, Gefäß- und Kinderchirurgie, Oberdürrbacher Straße 6, 97080, Würzburg, Deutschland

    Armin Wiegering

Authors
  1. Ulrich A. Dietz
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  2. Johannes Baur
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  3. Rein Jan Piso
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  4. Arnulf Willms
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  5. Robert Schwab
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  6. Armin Wiegering
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Corresponding author

Correspondence to Ulrich A. Dietz.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

U.A. Dietz gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Chirurg und Chef der Klinik für Viszeral‑, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Kantonsspital Olten, Schweiz, ehemaliger Leiter der Sektion Hernienchirurgie (bis 2017) der Klinik und Poliklinik für Allgemein‑, Viszeral‑, Transplantations‑, Gefäß- und Kinderchirurgie der Universität Würzburg, Koautor der Leitlinien der Europäischen Herniengesellschaft zum offenen Abdomen, Mitbegründer von EuraHS, dem Hernienregister der Europäischen Herniengesellschaft, seit 2019 Proktor für daVinci (robotische) Hernienchirurgie in Olten (Intuitive). J. Baur: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung durch das Interdisziplinäre Zentrum für klinische Forschung Würzburg, Sach- und Personalmittel. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Chirurgie, Kantonsspital Olten, Schweiz | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie. R.J. Piso gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Chefinfektiologe, Solothurnder Spitäler AG, Olten | Mitgliedschaften: DSA, Schweizerische Gesellschaft für lnfektiologie, Schweizerische Gesellschaft für Spitalhygiene. A. Willms: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Berufssoldat, Oberarzt in der Chirurgie, Bundeswehrzentralkrankenhaus, Koblenz, Habilitation (Universitätsmedizin Mainz), Lehrauftrag, Universität Mainz mit der Venia legendi im Fach Chirurgie, Schriftführer der CAMIN (AG für Militär- und Notfallchirurgie) der DGAV | Mitgliedschaften: DGAV, BDC. R. Schwab: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Sanitätsdienst der Bundeswehr. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik für Allgemein‑, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Bundeswehrzentralkrankenhaus, Koblenz | Mitgliedschaften: DGAV, DGCH, EHS, ACS (Fellow). A. Wiegering gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

M. Betzler, Essen

H.-J. Oestern, Celle

P. M. Vogt, Hannover

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage zum offenen Abdomen trifft zu?

Das Therapiekonzept des offenen Abdomens findet ausschließlich im Rahmen des abdominellen Kompartments Anwendung.

Bei der Laparotomie „on demand“ erfolgt nach Sanierung des Situs ein temporärer Bauchdeckenverschluss.

Wird Darm nach einer Resektion im Rahmen einer Notfalloperation ohne Kontinuitätswiederherstellung blind verschlossen, handelt es sich um eine sog. „abbreviated laparotomy“.

Im Rahmen der sog. „damage control“ besteht die oberste Priorität in der vollständigen Sanierung des Operationssitus.

Ist nach einer Notfalllaparotomie eine neuerliche Inspektion des Situs erforderlich (sog. programmierte Relaparotomie), erfolgt in der Regel ein vollständiger Bauchdeckenverschluss zur Faszientraktion.

Was zählt zu den häufigsten Ursachen, die die Anlage eines offenen Abdomens erforderlich machen?

Bridenileus

Stumpfes Abdominaltrauma

Ödematöse Pankreatitis

Sigmadivertikulitis Typ CDD 2b

Phlegmonöse Appendizitis

Welche Aussage zum abdominellen Kompartmentsyndrom trifft zu?

Übersteigt der intraabdominelle Druck den Wert des systolischen Blutdrucks, so liegt definitionsgemäß eine intraabdominelle Hypertension vor.

Der normale intraabdominal über die Harnblase gemessene Druck liegt bei 5–7 mm Hg.

Die suffiziente Volumensubstitution im Rahmen des hypovolämischen Schocks verhindert durch die Sicherstellung der Organperfusion das abdominelle Kompartmentsyndrom.

Dem abdominellen Kompartmentsyndrom liegt auch stets eine abdominelle Pathologie zugrunde.

Hohe Beatmungsdrücke schützen durch die hierdurch bedingte sichere Entfaltung des Lungenparenchyms vor einer Beeinträchtigung der Lungenfunktion beim abdominellen Kompartmentsyndrom.

Welcher Schritt ist vor Messung des Harnblasendruckes erforderlich?

Anlage eines suprapubischen Blasenkatheters

Vollständige Entleerung der Harnblase

15°-Trendelenburg-Lagerung

Füllung der Harnblase mit 500 ml NaCl

Verwendung ausschließlich gekühlter (<12 °C) Instillationsflüssigkeit

Welche Aussage zur Darmbarriere trifft zu?

Das Mikrobiom als ein wesentlicher Bestandteil der Darmbarrierenfunktion kann durch eine gezielte antibiotische Therapie zum Vorteil für den Heilungsverlauf der abdominellen Sepsis beeinflusst werden.

Die enterale Ernährung im Rahmen der Offenen-Abdomen(AO)-Therapie korreliert mit weniger ventilatorassoziierten Pneumonien, schnellerem Bauchdeckenverschluss und geringeren Raten an Darmfisteln.

Durch ein intaktes Mikrobiom des Darmes werden schädliche kurzkettige Fettsäuren abgebaut. Hierdurch werden in Enterozyten Tight-Junction-Proteine hochreguliert und so die Darmbarriere stabilisiert.

Die Supplementierung von Arginin und Glutamin hat sich als schädlich für die Darmbarriere erwiesen.

Die enterale Ernährung sollte trotz ihrer positiven Effekte auf den Gesamtverlauf zum Schutz der Enterozyten und der Darmbarriere frühestens 72 h nach Anlage des OA begonnen werden.

Was ist bei der antibiotischen Therapie im Rahmen des offenen Abdomens zu beachten?

Sog. ESBL(„extended spectrum betalactamase“)-Bildner müssen in der Regel bei der „community acquired intraabdominal infection“ durch die kalkulierte Antibiose nicht abgedeckt werden.

Zur Prophylaxe einer Superinfektion sollte auch bei nichtinfektiösen Pathologien eine antibiotische Therapie erfolgen.

Die antibiotische Therapie kann nach 14 Tagen beendet werden, da durch die suffiziente langdauernde chirurgische Therapie die mikrobielle Kolonisation in der Regel bis unter die Nachweisgrenze abnimmt.

Ertapenem ist wegen seiner guten Wirksamkeit gegen P. auruginosa das Antibiotikum der Wahl bei der „hospital acquired intraabdominal infection“.

Für die empirische Wahl des Antibiotikums sollten nicht die wahrscheinlichsten, sondern die seltensten und gefährlichsten Keime abgedeckt werden.

Was trifft zum chirurgischen Management des offenen Abdomens (OA) zu?

Die Unterdrucktherapie sollte aufgrund der Gefahr enteroatmosphärischer Fisteln beim OA unterlassen werden.

Ein wesentliches Prinzip der OA-Therapie besteht in der Konditionierung der Bauchdecke durch Faszientraktion mit dem Ziel eines vollständigen Bauchdeckenverschlusses zum Ende der chirurgischen Therapie.

Die Abdeckung der Darmschlingen mit Darmschutzfolien zeigt eine deutlich erhöhte Inzidenz enteroatmosphärischer Fisteln.

Zur Drainage von inflammatorischem Aszites sind passive Drainagen ähnlich effektiv wie die negative peritoneale Drucktherapie.

Kommerzielle Systeme zur negativen peritonealen Drucktherapie stellen sich in Studien im Vergleich zu aus vorhandenen Materialien eigens zusammengestellten Systemen deutlich effizienter dar.

Welche Aussage zur Niedrig-Druck-Wundtherapie beim offenen Abdomen trifft zu? Die Niedrig-Druck-Wundtherapie …

bietet einen hohen Schutz vor enteroatmosphärischen Fisteln.

ist pflegerisch sehr aufwendig.

bietet allerdings nur eine eingeschränkte Drainage der Peritonealhöhle.

ermöglicht ohne weitere Maßnahmen einen unkomplizierten Bauchdeckenverschluss.

ermöglicht im Rahmen der Revisionen einen schnellen und sicheren Zugang zur Abdominalhöhle.

Ein 68-jähriger Patient erleidet eine schwere abdominelle Sepsis nach einer freien Perforation des Colon sigmoideum. Nach initialer Resektion in Diskontinuität mit endständiger Stomaanlage erfolgen mehrere Revisionseingriffe zur Sanierung der Sepsis. Ein Bauchdeckenverschluss ist zwischenzeitlich nicht mehr möglich. Welche Aussage zu Komplikationen im Verlauf eines offenen Abdomens trifft zu?

Die Vermeidung einer großen ventralen Hernie ist kein vorrangiges Therapieziel.

Die Entstehung einer enteroatmosphärischen Fistel hat keinen wesentlichen Einfluss auf das Outcome.

Enteroatmosphärische Fisteln müssen zur Sanierung der Sepsis frühzeitig übernäht werden.

Pflegerisch kontrollierte enteroatmosphärische Fisteln sollten frühestens nach 6 Monaten chirurgisch versorgt werden.

Trotz Niedrig-Druck-Wundtherapie in Kombination mit dynamischer Bauchdeckentraktion gelingt im Verlauf in den meisten Fällen kein Bauchdeckenverschluss.

Ein 68-jähriger Patient erleidet eine schwere abdominelle Sepsis nach einer freien Perforation des Colon sigmoideum. Nach initialer Resektion in Diskontinuität mit endständiger Stomaanlage erfolgen mehrere Revisionseingriffe zur Sanierung der Sepsis. Ein Bauchdeckenverschluss ist zwischenzeitlich nicht mehr möglich. Trotz optimaler chirurgischer Therapie ist ein Bauchdeckenverschluss weiterhin nicht möglich. Inzwischen besteht nach unzähligen Revisionseingriffen ein sog. „frozen abdomen“. Eine enteroatmosphärische Fistel ist bislang nicht aufgetreten. Welche chirurgische Option ist nun als nächstes am ehesten sinnvoll?

Aufwendige Adhäsiolyse des „frozen abdomen“

Versorgung der großen ventralen Hernie mit Sublay-Netzeinlage, ggf. unterstützende Lähmung der Bauchdecke mit Botulinumtoxininjektion

Versorgung des „frozen abdomen“ mittels eines großen Stomabeutels

Palliative Therapie bei infauster Prognose

Haut-Mesh-Deckung der freiliegenden Darmschlingen und elektive Bauchdeckenrekonstruktion im Verlauf nach Rekonvaleszenz

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Dietz, U.A., Baur, J., Piso, R.J. et al. Laparostoma – Vermeidung und Therapie von Komplikationen. Chirurg 92, 283–296 (2021). https://doi.org/10.1007/s00104-020-01322-4

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