Thoraxwandersatz

Zusammenfassung

Die optimale chirurgische Versorgung posttraumatischer, onkologischer oder angeborener Thoraxwanddefekte beeinflusst die Genesung der Patienten deutlich. Unabhängig von der Ätiologie haben eine verschlechterte Atemphysiologie bei instabilem Thorax oder eine verminderte pulmonale Clearance vergesellschaftet mit akuten und chronischen pulmonalen Infekten einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf der betroffenen Patienten. Das postoperative Auftreten eines intrathorakalen Totraums kann zu einem schwer behandelbaren Empyem führen. Jeder Thoraxwanddefekt muss nach Größe, Tiefe und Lokalisation am Brustkorb genau beurteilt und behandelt werden. Die Komplexität dieses Krankheitsbildes und die daraus resultierenden Komplikationen erfordern höchste chirurgische Sorgfalt sowie eine perioperative intensive interdisziplinäre Betreuung.

Abstract

The optimal surgical reconstruction of chest wall defects especially in the context of posttraumatic, oncological and congenital etiologies has a large impact on the recovery of the patients. Regardless of the etiology, various complications, such as a generally impaired respiratory physiology in an unstable thorax or decreased pulmonary clearance associated with acute and chronic pulmonary infections, may impair the recovery of affected patients. The postoperative occurrence of an intrathoracic dead space may lead to a difficult to treat empyema. Each thoracic wall defect must be accurately assessed and treated according to size, depth and location on the chest. The complexity of this condition and the resulting complications require the highest degree of surgical care which should be interdisciplinary both preoperatively and postoperatively.

CME-Fragebogen

Ein 58-jähriger Patient wird Ihnen zur Resektion eines infiltrativen Thoraxwandtumors zur Operation zugewiesen. Während der Operationsplanung fragt Sie Ihr Assistent, ob eine plastische Deckung des Defektes vermieden werden könnte:

Wenn der Defekt ≤5 cm groß ist und unterhalb der 4. Rippe lokalisiert ist, kann von einer plastischen Deckung abgesehen werden.

Bei einer ventralen Tumorlokalität mit konsekutiver Thoraxwandresektion muss erst bei einem Defekt von mehr als 5 Rippen eine plastische Thoraxwanddeckung erfolgen.

Dorsale Thoraxwanddefekte bedürfen bis zu einer Defektgröße von 6 cm keiner plastischen Deckung.

Thoraxwanddefekte, die kleiner als 5 cm groß sind und sich oberhalb der 4. Rippe unter der Skapula befinden, sind anatomisch ausreichend stabil.

Auf eine plastische Deckung kann, unabhängig von der Größe des Defektes, nur verzichtet werden, wenn maximal 2 Rippen reseziert werden müssen.

Sie operieren eine 78-jährige Patientin aufgrund eines infiltrativ wachsenden Mammakarzinoms gemeinsam mit den Kollegen der Gynäkologie. Die dritten bis fünften Rippen müssen ventral reseziert werden. Zudem entsteht ein Weichteildefekt von 5,6 cm. Welche Aussage zu dem Eingriff ist richtig?

Die Stabilisierung der Thoraxwand bei der Größe des Defektes ist nicht erforderlich.

Der funktionelle Totraum postop. kann vernachlässigt werden.

Eine durch Präparation der Lunge entstandene bronchopulmonale Fistel sollte verschlossen werden, ggf. unter Verwendung eines Muskellappens.

Eine postoperative Herniation der Lunge ist eine Rarität.

Ventrale Defekte dieser Größe könnten primär mit einem Netz verschlossen werden.

Sie müssen einen 45-jährigen Patienten mit einem lokalen Rezidiv eines Osteosarkoms einer Thoraxwandresektion unterziehen. Für welches Osteosynthesesystem entscheiden Sie sich nach ausführlicher Evaluation?

Sie wählen ein Osteosynthesesystem aus Keramik, da hier die niedrigsten Raten einer Wundinfektion zu erwarten sind.

Sie wählen ein Osteosynthesesystem aus Edelstahl, da nur so die nötige Thoraxstabilität erreicht werden kann.

Mit einem Osteosynthesesystem aus einer Titanlegierung kann ein Großteil knöcherner Defekte verschlossen werden.

In so einem Fall sollte eine Rippentransplantation der 11. und 12. Rippe auf den Defekt vorbereitet werden.

Mit einem Osteosynthesesystem aus einer Nickellegierung erreichen Sie die nötige Flexibilität.

Ein 44-jähriger Patient mit Drittrezidiv eines Osteosarkoms im Bereich der linken Axilla wird Ihnen zur erneuten Resektion zugewiesen. In beiden Voroperationen konnte eine R0-Resektion erzielt werden. Welches Regime der plastischen Deckung besprechen Sie mit dem Patienten?

Bei einem Resektat dieser Größe sollte die Stabilisierung des Thoraxes mittels Osteosynthesesystem erfolgen.

Es sollte präoperativ die Durchblutung des M. latissimus dorsi evaluiert werden, um diesen als freie Lappenplastik zu planen.

Dieser spezielle Fall rechtfertigt die Verwendung einer kostspieligen Bioprothese bestehend aus dezellularisierter Matrix.

Um die Stabilität des Thoraxes zu garantieren, sollte ein starres Methylmethacrylat-Netz verwendet werden.

Die Deckung sollte mit einem lokal gestielten M.-serratus-anterior-Lappen erfolgen.

Ein 76-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II wird aufgrund einer schweren sternalen Wundheilungsstörung bei Zustand nach aortokoronarer Bypassoperation Ihrer Abteilung zur weiteren Therapie vorgestellt. Während der Revisionsoperation müssen Sie bei nekrotischem Sternum eine partielle Sternektomie durchführen. Wie sollte dieser Defekt nun gedeckt werden?

Bei einer partiellen Sternektomie sollte die plastische Deckung mittels myokutanem Muskellappen erfolgen.

Eine partielle Sternektomie muss nicht stabilisiert werden, da sie nicht zu einer bronchopulmonalen Fistelbildung führt.

Bei einer partiellen Sternektomie ist die plastische Deckung mittels einer Netzplastik ohne Stabilisierung möglich.

Es sollte auf eine Plattenosteosynthese zurückgegriffen werden.

Der Defekt sollte mittels M. serratus anterior als freies Transplantat gedeckt werden.

Intraoperativ ist bei einer 35-jährigen Patientin mit einem Osteosarkom der Rippen auf der rechten Seite ein Wundverschluss nach der Resektion von 4 Rippen im Sinne einer „Full-thickness-Wunde“ primär nicht möglich. Welches ist das Verfahren der Wahl?

Die Wunde sollte zunächst mittels eines Vakuumschwamm versorgt werden, um die entsprechende Entwicklung eines Granulationsgewebes bei der jungen Patientin zu gewährleisten.

Die Wunde sollte, wenn nicht anders möglich, oberflächlich auch unter Zug verschlossen werden, da eine primäre Wunddeckung zu bevorzugen ist.

Die Wunde sollte mittels Spalthaut verschlossen werden.

Es sollte eine Omentumplastik mit zweizeitiger Implantation eines Meshgrafts erfolgen.

Die Therapie der Wahl wäre ein gestielter myokutaner Muskellappen.

Sie planen einen M.-pectoralis-major-Lappen zur Deckung einer subtotalen Sternektomie. Über welche Risiken müsste eine 58-jährige Patientin besonders aufgeklärt werden?

Die arterielle Versorgung eines M.-pectoralis-major-Lappens ist schwach, sodass die Patientin über ein Transplantatversagen aufgeklärt werden muss.

Es könnten nur die distalen Teile des Sternums mit einem M.-pectoralis-major-Lappen suffizient versorgt werden.

Sie klären die Patientin darüber auf, dass eine Bewegungseinschränkung nach der Lappenplastik möglich ist.

Sie klären die Patientin darüber auf, dass eine freie Lappenplastik eine kürzere Operationszeit hätte als ein gestielter Lappen.

Ein M.-pectoralis-major-Lappen führt besonders bei Frauen zu dem schönsten ästhetischen Ergebnis.

Weitreichende Thoraxwandresektionen gehen mit einer Morbidität von bis zu 24 % einher. Insbesondere besteht ein deutlich erhöhtes perioperatives Pneumonierisiko. Dies ist wodurch zu erklären?

Weitreichende Resektionen der Thoraxwand sind wie kleinere Resektionen auch häufig mit einer Instabilität vergesellschaftet, dies führt schließlich zu einer Minderventilation der betroffenen Lunge, die hierdurch anfälliger für eine bronchopleurale Fistel wird.

Weitreichende Resektionen der Thoraxwand sind mit einer Instabilität vergesellschaftet, dies führt schließlich zu einer Minderventilation der betroffenen Lunge, hierdurch ist die Wahrscheinlichkeit für ein Transplantatversagen im Rahmen einer Lappenplastik und hierrüber das Pneumonierisiko höher.

Besonders bei sehr großen Thoraxwanddefekten ist eine Pneumonie über eine Wundheilungsstörung sehr wahrscheinlich

Weitreichende Resektion der Thoraxwand sind mit einer Instabilität des Thorax vergesellschaftet, dies kann zu einer Minderventilation der Lunge führen. Es wird vermutet, dass dadurch verminderte pulmonale Clearance letztlich in ein deutlich erhöhtes perioperatives Pneumonierisiko mündet.

Weitreichende Resektionen der Thoraxwand sind mit einer Instabilität vergesellschaftet, dies führt schließlich zu einer Minderventilation der betroffenen Lunge. Besonders durch lange Operationszeiten steigt aufgrund der Ein-Lungen-Beatmung die Pneumoniegefahr.

Im Rahmen einer Thoraxwandresektion planen Sie die Verwendung eines synthetischen Netzes. Für welche Indikation würden Sie welches Netz wählen?

Flexible Kunstnetze aus Vicryl gibt es in drei verschiedenen Ausführungen und können nur bedingt an den individuellen Operationssitus angepasst werden.

Besonders bei flexiblen Netzen kann es aufgrund der Permeabilität des Netzes zur Ausbildung eines perioperativen Seroms kommen.

Der Vorteil der flexiblen Netze ist, dass eine übermäßige Fixierung mittels Nahtreihe nicht notwendig ist.

Bei größeren Defekten, die bereits die Resektion mehrerer Rippen betreffen, sollten starrere Netze aus Methylmethacrylat eingesetzt werden.

Ein Vorteil bei der Verwendung eines starren Netzes aus Methylmethacrylat ist die geringere Wundheilungsstörungsrate im Vergleich zu flexiblen Netzen.

Ein 46-jähriger Patient wurde vor 2 Monaten mittels Thoraxwandersatz versorgt. Er stellt sich mit Fieber sowie einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes vor. Welchen Infektfokus sollten Sie nach einer Röntgenthoraxaufnahme ausschließen?

Eine Infektion aufgrund eines perioperativen Transplantatversagens der Lappenplastik kann ausgeschlossen werden.

Infektionen zu diesem Zeitpunkt nach Thoraxwandresektionen können aufgrund eines perioperativen Chylothorax entstehen.

Die neuerliche Infektion ist mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht thorakaler Genese.

Eine Infektion des Osteosynthesesystems muss zunächst ausgeschlossen werden.

Eine Herniation der Lunge kann aufgrund der Minderperfusion zu einer Pneumonie führen.