Konservative und operative Therapie des Ileus

Zusammenfassung

Die Diagnose Ileus zählt zu den häufigsten Indikationen für eine Notfalllaparotomie weltweit. Der Dünndarm ist mit 70 % am häufigsten betroffen. Während in Entwicklungsländern inkarzerierte Hernien zu den meisten Ursachen eines Ileus zählen, sind es in den westlichen Industrienationen vor allem postoperative Adhäsionen, die zu einem akuten Verschluss des Darms führen. Für die Behandlung eines manifesten mechanischen Ileus gilt ein enges Zeitfenster, da es bei kompletter Obstruktion des Darmes innerhalb von 6 h ischämiebedingt zur Nekrose und Perforation des betroffenen Darmabschnitts kommen kann. Die perioperative Letalität einer Notfalllaparotomie aufgrund eines manifesten Ileus beträgt 5–15 %. Neben dem mechanischen Ileus ist der primäre und sekundäre paralytische Ileus mit einer Anzahl unterschiedlicher zugrunde liegenden Pathologien die entscheidende Differenzialdiagnose, die es zu berücksichtigen gilt. Die erfolgreiche Therapie des postoperativen Ileus bedarf aufgrund seiner multifaktoriellen Genese auch eines multimodalen Therapiekonzepts.

Abstract

The diagnosis ileus is one of the most common indications for an emergency laparotomy. In 70% of the cases, the small intestine is affected, and in 30% it is the colorectum. While stuck hernias are a major cause in developing countries, the most common causes in western countries are postoperative adhesions that lead to an acute bowl obstruction. The timeframe for treatment of a complete mechanical obstruction is short as acute ischemia can lead to necrosis with bowl perforation within 6 h. The perioperative lethality for an emergency laparotomy due to an ileus ranges from 5–15%. In addition to the mechanical ileus, primary and secondary paralytic ileus is important in the differential diagnosis. As the genesis of postoperative ileus is multifactorial, a multimodal concept is required for successful treatment.

CME-Fragebogen

Die Diagnose eines mechanischen Ileus …

sollte nur in Ausnahmefällen zur operativen Therapie führen.

betrifft in Europa am häufigsten den Dickdarm.

wird in Deutschland am häufigsten aufgrund postoperativer Adhäsionen gestellt.

kann mittels Labordiagnostik eindeutig diagnostiziert werden.

ist eine Indikation zur konservativen Therapie mit Prokinetika.

Der paralytische Ileus …

ist vorzugsweise konservativ mit Spasmolytika wie Butylscopolamin zu behandeln.

bildet sich meist als primäre Form aufgrund von Myopathien, Aganglionosen (M. Hirschsprung) oder anderen Neuropathien aus.

ist als postoperative Form durch regionale Anästhesieverfahren nicht zu beeinflussen.

kann auch in Abwesenheit eines mechanischen Hindernisses zur massiven Kolondilatation mit akuter Rupturgefahr führen (Ogilvie-Syndrom).

ist in den seltensten Fällen metabolischer oder reflektorischer Natur.

Die mesenteriale Ischämie …

ist bei unter 70-Jährigen eine häufige Differenzialdiagnose des akuten Abdomens.

sollte im symptomfreien Intervall zunächst konservativ behandelt werden.

hat aufgrund verbesserter Therapiekonzepte in den letzten zwei Dekaden ein stark verbessertes Outcome.

kann durch normwertige Serumlaktatwerte ausgeschlossen werden.

aufgrund einer nichtokklusiven Genese wird mittels selektiver mesenterialer Angiographie als Goldstandard diagnostiziert und mittels intraarterieller Prostaglandingabe simultan therapiert.

Die Sonographie in der Ileusdiagnostik …

hat keinen Stellenwert.

ist der modernen Computertomographie an Sensitivität und Spezifität überlegen.

ersetzt die gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung, wenn sie mit einer Röntgenübersicht in Linkseitenlage kombiniert wird.

kann in der Hand des geübten Untersuchers die Computertomographie des Abdomens in zwei Drittel der Fälle ersetzen.

bietet als Untersuchungsmethode ohne Strahlenbelastung in Echtzeit v. a. in der Pädiatrie wertvolle Hinweise auf das Vorliegen eines invaginationsbedingten Ileus.

Für die Diagnosestellung eines Ileus …

sind Anamnese und klinische Untersuchung gegenüber der Bildgebung nur von untergeordneter Bedeutung.

ist bei jungen Patienten stets eine Computertomographie durchzuführen.

kann eine Röntgenübersicht des Abdomens in Verbindung mit gezielter Anamnese und strukturierter klinischer Untersuchung eine Spezifität von bis zu 70 % erreichen.

ist die Verteilung der Spiegel im Röntgenübersichtsbild ungeeignet zur Lokalisationsdiagnostik.

sollte die Indikation zur Computertomographie bei älteren Patienten sehr streng gestellt werden.

Für Patienten mit Ileuskrankheit …

spielt die ischämiebedingte Störung der Mikrozirkulation der Mukosa eine untergeordnete Rolle.

sollte erst nach 6 h über eine operative Therapie entschieden werden.

ist eine restriktive Volumensubstitution zu empfehlen, um einer Ödembildung der ischämischen Darmwand entgegenzuwirken.

ist eine operative Therapie aufgrund der hypovolämen Kreislaufsituation kontraindiziert.

kann die hypovoläme Kreislaufsituation unbehandelt zum septischen Schock mit Multiorganversagen führen.

Die operative Therapie des Ileus …

sollte primär laparoskopisch erfolgen.

ist beim paralytischen Ileus kontraindiziert.

ist bei fehlendem Kalibersprung im Abdomen-CT zu unterlassen.

ist bei Patienten mit inkomplettem Passagestopp aufgrund postoperativer Adhäsionen oder partieller Obstruktion durch Neoplasien das Mittel der Wahl.

hat als Ziel die Wiederherstellung der Magen-Darm-Passage durch die Beseitigung des mechanischen Hindernisses.

Die konservative Therapie des Ileus …

ist beim Ogilvie-Syndrom kontraindiziert.

ist Mittel der Wahl beim vaskulär bedingten Ileus (NOMI).

mittels Magen-Darm-Passage ist nur in bis zu 50 % der Fälle erfolgreich.

ist beim inkompletten Adhäsionsileus kontraindiziert.

ist beim mechanischen Ileus (Strangulation) kontraindiziert.

Eine 46-jährige Patientin wird mit zunehmender Übelkeit, Erbrechen und Stuhlverhalt seit den letzten 48 h in die Notaufnahme gebracht. Abdominelle Voroperationen, Medikamenteneinnahme und Vorerkrankungen werden verneint. Das Abdomen ist gebläht und druckschmerzhaft, spärliche, teils hochgestellte Darmgeräusche sind auskultierbar. Das Labor zeigt dezente Entzündungswerte, das ßHCG ist negativ. Welche diagnostischen Schritte leiten Sie ein und welches Therapieregime wählen sie?

Ultraschalldiagnostik, Magensonde und Reevaluation am nächsten Tag

Röntgenübersicht in Linksseitenlage zum Ausschluss freier Luft, intravenöse Gabe von Neostigmin

Röntgenübersicht im Stehen, Laktatbestimmung und selektive mesenteriale Angiographie zum Ausschluss einer mesenterialen Ischämie

Röntgenübersicht ggf. mit Magen-Darm-Passage, zeitnahe Reevaluation, bei Aggravation der Beschwerden erweiterte Diagnostik mittels Abdomen-CT, operative Therapie in Abhängigkeit vom Befund

Initiales Abdomen-CT zum Ausschluss eines Ogilvie-Syndroms, engmaschige Kontrolle der Serumlaktatwerte

Ein 72-jähriger Patient kommt in die Notaufnahme mit seit drei Tagen bestehenden abdominellen Schmerzen. Es bestehen multiple Vorerkrankungen und -operationen: PAVK, Adipositas, Diabetes mellitus, 1‑Gefäß-KHK, Z. n. laparoskopischer Cholezystektomie, TUR-Blase bei Urothelkarzinom (pT1, G1), radikale Prostatektomie bei Prostata-Ca (pT3, G2). Klinisch zeigt sich ein massiver Druckschmerz im gesamten Abdomen mit p.m. epigastrisch und linker Oberbauch, das Abdomen ist gespannt. Laborchemisch zeigt sich eine CRP-Erhöhung auf 324 mg/dl, ein PCT von 2,3 mg/dl, Leukozyten im Normbereich, Leber- und Cholestaseparameter unauffällig. Die Sonographie zeigt einen erweiterten DHC mit 12 mm, freie Flüssigkeit perihepatisch und rechts parakolisch mit Bild eines (Sub‑)Ileus. Die Abdomen-CT zeigt Ihnen das folgende Bild ohne Kalibersprung der übrigen Darmschlingen. Wie gehen Sie vor?

Abführende Maßnahmen und Tonisierung des Darms mit Neostigmin bei Ogilvie-Syndrom.

Legen einer Magensonde, i. v.-Gabe von Opioiden zur Analgesie und Vorbereitung zur endoskopischen Dekompression am nächsten Tag.

Durchführen einer selektiven mesenterialen Angiographie zum Ausschluss einer mesenterialen Ischämie.

Umgehende Vorbereitung zur Notfalllaparotomie.

Orale Gastrographingabe und Anfertigung einer Magen-Darm-Passage, Reevaluation am nächsten Tag.