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Präoperative Bildgebung/Operationsplanung für die Leberchirurgie

Preoperative imaging/operation planning for liver surgery

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Zusammenfassung

Der derzeitige etablierte Standard für die Operationsplanung ist die mehrphasig kontrastmittelgestützte Mehrzeilencomputertomographie (KM-CT). Diese ermöglicht in der Regel eine adäquate Resektionsplanung. Hierzu gehört neben genauer Lokalisation und Beziehung zu intra- und extrahepatischen vaskulären und biliären Strukturen auch die Möglichkeit der Bestimmung des Tumorvolumens, Gesamtlebervolumens und des verbleibenden Restlebervolumens nach Resektion. Bei sonst gesunder Leberfunktion ist ein Restlebervolumen von 25 % als ausreichend zu betrachten. Aktuelle Studien zeigen jedoch zumindest für kolorektale Metastasen eine klare Stagingüberlegenheit der kontrastmittelverstärkten Magnetresonanztomographie (KM-MRT) gegenüber der KM-CT. Jüngste Daten befürworten darüber hinaus den gezielten Einsatz eines leberspezifischen MRT-Kontrastmittels zur weiteren Verbesserung der Nachweisgenauigkeit von Lebermetastasen. Mit diesem Verfahren scheint die bildgebende Diagnostik vor Leberresektion dem Idealzustand des „one-stop-shoppings“ ein deutliches Stück näher gekommen zu sein.

Abstract

The currently established standard for planning liver surgery is multistage contrast media-enhanced multidetector computed tomography (CM-CT), which as a rule enables an appropriate resection planning, e.g. a precise identification and localization of primary and secondary liver tumors as well as the anatomical relation to extrahepatic and/or intrahepatic vascular and biliary structures. Furthermore, CM-CT enables the measurement of tumor volume, total liver volume and residual liver volume after resection. Under the condition of normal liver function a residual liver volume of 25 % is nowadays considered sufficient and safe. Recent studies in patients with liver metastases of colorectal cancer showed a clear staging advantage of contrast media-enhanced magnetic resonance imaging (CM-MRI) versus CM-CT. In addition, most recent data showed that the use of liver-specific MRI contrast media further increases the sensitivity and specificity of detection of liver metastases. This imaging technology seems to lead closer to the ideal “one stop shopping” diagnostic tool in preoperative planning of liver resection.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Abteilung für Allgemein-, Visceral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Pauwelsstraße 30, 52074, Aachen, Deutschland

    W.N. Schoening &  U.P. Neumann

  2. Klinik für Radiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Berlin, Deutschland

    T. Denecke

Authors
  1. W.N. Schoening
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  2. T. Denecke
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  3. U.P. Neumann
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Corresponding author

Correspondence to U.P. Neumann.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

W.N. Schoening und U.P. Neumann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. T. Denecke erhielt Vortragshonorare von Bayer Schering Pharma.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

In die Bewertung der technischen Resektabilität eines Lebertumors geht nicht mit ein? Die Beziehung zu …

Lebervenen

Arterien

Portalvenen

Gallengängen

Gallenblase

In welchen klinischen Fällen ist eine Volumenplanung zur Bestimmung der technischen Resektabilität ausreichend?

Zustand nach präoperativer Chemotherapie bei 4 cm messender metachroner CRC-Metastase

3 cm durchmessende CRC-Metastase in NASH

2 cm durchmessendes HCC in HBV-Leberzirrhose

4 cm durchmessendes CCC S 5–8 ohne Cholestase

5 cm durchmessendes HCC in Fibrose bei chronischer HCV

Sie planen das operative Vorgehen bei einer 55-jährigen Patientin mit metachronen kolorektalen Lebermetasen. In der präoperativen Bildgebung (nativ und gemischt venöse Phase, 5 mm Schichtdicke) zeigte sich eine isoliert rechtseitige Tumorlast und eine ausgeprägte Steatosis hepatis. Anhand der vorliegenden Bildgebung wäre die vollständige Sanierung der Leber mittels einer erweiterten Hemihepatektomie rechts möglich. Was tun Sie?

Ergänzen der präoperativen Bildgebung um ein MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel.

Wiederholung der CT-Diagnostik.

Sofortige Resektion.

Ergänzung der Diagnostik durch eine abdominelle Sonographie.

Restaging/Verlaufskontrolle nach 3 Monaten fettarmer Ernährung.

Eine Steatosis hepatis zeigt sich im CT durch:

Verringerung der HE um 1,6 pro mg Fett/g Leber

Erhöhung der HE um 1,6 pro mg Fett/g Leber

Erhöhung der HE um 4,2 pro mg Fett/g Leber

Erhöhung der HE um 7 pro mg Fett/g Leber

Verringerung der HE um 4,2 pro mg Fett/g Leber

Eine aussagekräftige Bestimmung der Leberfunktion wird am wenigsten durch welches Verfahren ermöglicht?

LiMAx Test

ICG-Clearance-Test

99mTC-Mebrofenin-Szintigraphie

Laborparameter AST, ALT, GGT

Laborparameter Bilirubin, INR, Thrombozyten

Bei einem 65-jährigen Patienten wird koloskopisch ein nichtstenosierendes Colon-ascendens-Karzinom festgestellt. Im KM-Ultraschall wird eine synchrone hepatische Metastasierung diagnostiziert (4 Herde [S 2, S 4a, S 6, S 8]). Welches Vorgehen empfehlen Sie?

Sofortige Hemikolektomie rechts und Versuch der Entfernung eines Metastasenknotens zur histologischen Sicherung der Metastasierung.

Anlage eines doppelläufigen Ileostomas und Down-Staging-Chemotherapie, danach Resektion des Primarius und im Verlauf der Lebermetastasen.

Vorstellung in einem zertifizierten Darmzentrum mit assoziiertem erfahrenem Leberchirurgen zur Festlegung des weiteren Prozedere.

Durchführung eines MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel zum Ausschluss weiterer Leberherde und Resektion des Primarius zur Vermeidung eines Ileus.

Resektion des Primarius und Vorstellung des Patienten beim niedergelassenen Onkologen zur Einleitung einer palliativen Chemotherapie.

Unter FLR versteht man:

„Future liver remnant“ (Restlebervolumen)

Funktionierende Leberresektion (Therapieerfolg)

Functional liver remnant (funktionierende Restleber)

„False liver resection“ (Komplikation nach Leberesektion)

„Flip(-angle) left right“ (Messmethode der MRT)

Bei sonst normaler Leberfunktion gilt ein FLR als ausreichend, wenn es…

10–15 % des TLV beträgt.

15–20 % des TLV beträgt.

30 % des TLV beträgt.

>10 % des TmV beträgt.

<10 % des TmV beträgt.

Ein etabliertes Verfahren, mit dem eine Vergrößerung des FLR erreicht werden kann ist:

PVE

ALPPS

IRE

RFA

TLV

Die PVE erfolgt in den meisten Fällen radiologisch-interventionell …

durch periphere Punktion der Pfortaderäste der verbleibenden Lebersegmente.

durch periphere Punktion der Pfortaderäste der zu entfernenden Lebersegmente.

durch zentrale Punktion der Pfortader und selektives Einbringen radioaktiver Partikel in den Tumor.

durch zentrale Punktion der Pfortader und Einbringen von Embolisat nach peripher sowie Setzen zentraler Coils oder Plugs.

durch periphere Punktion und Einbringen von zentral verankerten Plugs oder Coils im kontralateralen Pfortaderhauptast.

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Schoening, W., Denecke, T. & Neumann, U. Präoperative Bildgebung/Operationsplanung für die Leberchirurgie. Chirurg 86, 1167–1182 (2015). https://doi.org/10.1007/s00104-015-0107-8

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