Kardianahe Perforation bei gutartigen Erkrankungen

Zusammenfassung

Die kardianahe Ösophagusperforation ist ein Krankheitsbild unterschiedlichster Ursachen. Am häufigsten tritt die Perforation im Rahmen einer diagnostischen oder interventionellen Endoskopie auf, spontane Perforationen (Boerhaave-Syndrom) sind deutlich seltener. Genauso heterogen wie die Ätiologie ist auch das therapeutische Spektrum. In den meisten Fällen kann die Perforation durch einen endoskopisch eingebrachten Stent verschlossen werden. Neuere endoskopische Verfahren sind die intraluminale Anlage eines Vakuumsystems (Endo-VAC) oder das Clipping der Perforation. Chirurgische Verfahren sind die direkte Naht mit Deckung des Defektes oder die stumpfe Dissektion des Ösophagus im Sinne einer Diskontinuitätsresektion. Diese endoskopischen und chirurgischen Verfahren erfordern oft zusätzlich eine suffiziente CT-gezielte oder offene Drainage des Mediastinums und wenn notwendig der Thorax- und Abdominalhöhle. Das klinische Bild reicht von der einfachen Perforation ohne begleitende Ösophaguspathologie und entzündlicher Umgebungsreaktion bis hin zur langstreckigen Perforation mit Anschluss an die Pleurahöhle und assoziiertem septischem Multiorganversagen. Die Schwere der Sepsis ist der entscheidende Parameter für die Wahl des Therapieverfahrens, ein beginnendes Multiorganversagen als Zeichen eines inadäquat drainierten septischen Fokus spricht für ein chirurgisch-resektives Verfahren. Die Gesamtmortalität der Perforation wird in der Literatur mit 12 % angegeben und ist abhängig von der Lokalisation und der Ätiologie. Die höchsten Mortalitätsraten finden sich beim Boerhaave-Syndrom. Der wichtigste prognostische Parameter für das Outcome ist das zeitliche Intervall zwischen Perforation und Therapiebeginn. Die Mortalität steigt auf über 20 % an, wenn das Intervall 24 h überschreitet. Aufgrund der komplexen Therapie und des hohen Risikos mit insgesamt schlechter Prognose sollte die Behandlung der Ösophagusperforation in Zentren erfolgen.

Abstract

Esophageal perforations nearby the cardia are a clinical disorder of various causes. Perforations occur most often following diagnostic or interventional endoscopy but spontaneous perforations (Boerhaave syndrome) are less frequent. Due to the heterogeneous etiology there is a broad range of therapeutic options. In most cases the esophageal perforation site can be covered by an endoscopic stent. Recent endoscopic procedures are the intraluminal application of an endoscopic vacuum-assisted closure system (endo-VAC) or clipping of the esophageal defect. Surgical procedures include direct suturing with external coverage of the defect or transhiatal blunt dissection of the esophagus without primary reconstruction. All endoscopic and surgical procedures often require an additional drainage of the mediastinum and if necessary of the thoracic and abdominal cavities. The clinical presentation ranges from a simple perforation without concomitant esophageal pathology to a defect of considerable length with pleural perforation and associated septic multiple organ failure. The severity of the septic course is the crucial parameter for the choice of the procedure. An early multiple organ failure indicates an insufficient drainage of the septic focus and is indicative for surgical resection. The overall mortality is given as 12 % in the current literature and primarily depends on the localization and the etiology of the perforation. The highest mortality rates are observed with Boerhaave syndrome. The most important prognostic variable is the time interval between perforation and initiation of therapy whereby the mortality rises up to 20 % if the interval exceeds 24 h. Due to the complex therapy and the poor prognosis esophageal perforations should be treated in specialized centers.