Perianale Crohn-Fisteln

Zusammenfassung

Einleitung

Gut ein Drittel der Patienten mit M. Crohn entwickeln perianale Fisteln. In der aktuellen Studie werden die Ergebnisse einer interdisziplinären Behandlung in einer spezialisierten Sprechstunde vorgestellt. Das Ziel der Studie war es zu ermitteln, welche Faktoren die Therapieergebnisse beeinflussen und voraussagen.

Patienten und Methoden

Zwischen 5/2005 und 5/2008 wurden alle Patienten mit perianalen Crohn-Fisteln in der Proktologischen Sprechstunde vorgestellt. Die Behandlung wurde dabei stets von einem spezialisierten Chirurgen und einem Gastroenterologen vorgenommen. Es wurde eine primäre chirurgische Diagnostik und Therapie unternommen und die weitere Behandlung in Abhängigkeit vom Fisteltyp geplant. Tief verlaufende Fisteln wurden meist gespalten, hoch verlaufende transsphinktären Fisteln mit einem Faden drainiert. Die letzteren Patienten wurden zusätzlich mittels Azathioprin und/oder Infliximab behandelt. Das Therapieergebnis wurde als „optimal“ bezeichnet, wenn der Patient am Ende der Behandlungszeit kein Stomaträger war, eine Fistel durch Spaltung ausgeheilt werden konnte und/oder Symptome von Seiten einer fadendrainierten Fistel kontrolliert werden konnten, d. h. im Verlauf kein Bedarf für Therapieänderungen und -ausweitungen bestand.

Ergebnisse

Vierunddreißig Männer und 32 Frauen unterzogen sich insgesamt 100 Operationen. Die häufigsten Fisteltypen waren hohe transsphinktäre (62%) und hohe intersphinktäre (15%). Bei 11 von 32 Frauen war eine rektovaginale Fistel nachweisbar. Am Ende der Beobachtungszeit bestand bei 7 Patienten ein Zustand nach abdominoperinealer Rektumexstirpation, bei 12 Patienten konnte eine komplette Heilung und bei 32 Patienten eine gute Symptomkontrolle erreicht werden. Bei 12 Patienten bestand eine nicht optimale Symptomkontrolle, bei 3 Patienten lag ein temporäres Stoma vor. Somit erreichten 44 Patienten (67%) ein „optimales“ Therapieergebnis. In der multivariaten Analyse waren folgende Faktoren mit dem „nicht optimalen“ Ergebnis assoziiert: Vorliegen einer Crohn-Kolitis (p=0,01), Alter zu Beginn des M. Crohn <20 Jahre (p=0,05) und Fisteltypen, die einer Fistelspaltung nicht zugänglich waren (p=0,02).

Schlussfolgerung

Eine primär chirurgische Diagnostik und Behandlung der perianalen Crohn-Fisteln in Kombination mit einer adäquaten immunmodulierenden Therapie führt zu guten Therapieergebnissen bei >60% der Patienten. Das Vorliegen einer Crohn-Kolitis, junges Alter zu Beginn der Erkrankung und Vorliegen hoher Fisteln ist mit einer schlechteren Kontrolle des perianalen Fistelleidens assoziiert.

Abstract

Background

Approximately one third of patients with Crohn’s disease develop perianal fistulas. This study was conducted to determinate outcome predictors in patients treated at a specialized multidisciplinary unit.

Patients and methods

Between May 2005 and May 2008, all patients with perianal Crohn’s fistulas were treated by the same surgeon and a gastroenterologist specialized in managing patients with Crohn’s disease. Deep fistulas were treated by fistulotomy. For high fistulas, a noncutting seton was placed followed by maintenance treatment with azathioprine and/or infliximab. “Optimal outcome” was recorded when (a) there was no need for diverting stoma, (b) complete healing was achieved by fistulotomy, or (c) fistula symptoms were under control, i.e. there was no need for treatment extension during follow-up.

Results

Thirty-four male and 32 female patients underwent 100 surgical interventions. The most frequent types of fistula were high trans-sphincteric (62%) and high intersphincteric (15%). Eleven of the 32 females presented with rectovaginal fistulae. At the study end, complete healing was observed in 12 patients and 32 had good control of fistula symptoms. Seven required proctectomy, fistula symptoms were not under control in 12, and three required diverting stoma. Altogether 44 patients (67%) achieved optimal outcome. The following factors were predictors of nonoptimal outcome by multivariate analysis: presence of Crohn’s colitis (P=0.01), age at the onset of Crohn’s disease <20 years (P=0.02), and types of fistula not suitable for fistulotomy (P=0.05).

Conclusions

The multidisciplinary approach at specialized units will lead to successful outcome in >60% of patients with Crohn’s perianal fistulas. The presence of Crohn’s colitis, young age at disease onset, and presence of high fistulas are indicators of poor prognosis.