Critical incident reporting system

Zusammenfassung

Systeme zur Erfassung von „critical incidents“ (CIRS), initial entwickelt für die Luftfahrt, werden zunehmend auch in der Medizin eingesetzt. Ziel ist die Erfassung von Systemproblemen und -fehlern bevor diese zu Komplikationen oder Schädigungen der Patienten führen. Wir berichten über unsere ersten Erfahrungen mit einem solchen Meldesystem. Seit dem 01.02.2001 können von allen Mitarbeitern des chirurgischen Departements Zwischenfälle anonym oder offen auf einem standardisierten Dokumentationsformular an eine zentrale Stelle gemeldet werden. In einer internen Qualitätsveranstaltung werden die Resultate monatlich präsentiert, wobei 2–3 entscheidende Fälle ausführlich diskutiert werden. Neue Erkenntnisse werden möglichst umgehend kommuniziert und in die Praxis umgesetzt. Zwischen 01.02.2001 und 31.12.2003 wurden insgesamt 424 Zwischenfälle gemeldet, 22% davon hatten einen reversiblen Schaden mit teilweise verlängerter Hospitalisation zur Folge, 13% waren als „near miss“ (Beinaheereignis) einzuordnen und 65% blieben ohne Folgen für den Patienten. Am häufigsten beteiligt waren erwartungsgemäß Ärzte und Krankenschwestern. 36% der gemeldeten Fälle traten im Zusammenhang mit der Verordnung und Verabreichung von Medikamenten auf. V. a. die Analyse der „near miss“ deckte Systemfehler auf, die in 85% unmittelbare Konsequenzen für den Prozessablauf der Behandlung hatten. Die Arbeit mit dem CIRS kann nach unseren ersten Erfahrungen als positiv eingeschätzt werden. Das offene Diskutieren über Zwischenfälle oder Fehler deckt auch kleine, aber oft bedeutende Systemfehler auf, was zu Änderungen des Prozessablaufes und somit zur Verbesserung der Behandlungsqualität und -sicherheit führte.

Abstract

Systems that record critical incidents were initially developed for aeronautics and are being increasingly applied in medicine. The objective is to detect problems inherent to systems and system errors before they lead to complications or do harm to patients. We report our preliminary experience with a critical incident reporting system (CIRS). Since February 1 2001, all employees of our surgical department have been able to report incidents, anonymously or candidly, to a central board using a standardized documentation form. The results are presented at monthly internal quality meetings, where two to three crucial incidences are thoroughly discussed. New information is communicated and put into practice as quickly as possible. A total of 424 incidents were reported from February 1, 2001 to December 31, 2003. Reversible damages, some of which resulted in prolonged hospitalization, were consequential to 22% of the cases. Thirteen percent were classified as “near miss” (almost incidents), whereas 65% had no consequences for patients. As expected, doctors and nurses were most frequently involved, as 36% of the reported incidents occurred in connection with the prescription and administration of medication. In particular, the near miss category revealed system errors which in 85% of cases had immediate consequences for therapeutic procedures. Based on our initial experiences, working with CIRS may be evaluated as positive. The open discussion of incidents and errors also revealed minor but often significant system errors, which resulted in alteration of our internal proceedings and thus improved the quality and safety of treatment.