Risiko- und Fehlermanagement in der Luftfahrt

Zusammenfassung

Über eine konsequente Risikoanalyse wurden in der Luftfahrt Schwachstellen erkannt und behoben. Auf diese Weise konnte die Flugsicherheit innerhalb von etwa 100 Jahren um den Faktor 1 Mio. erhöht werden. Sicherheitsstrategien der Luftfahrt lassen sich auch auf die Medizin übertragen. Einige Beispiele: Der Flugzeugführer trägt nur nautische Verantwortung, er trifft sicherheitsrelevante Entscheidungen ohne ökonomische Zwänge. Entscheidungen sollen so getroffen werden, als wäre die eigene Familie mit an Bord. Systemschwachstellen können durch ein non-punitives Fehlermeldesystem, bei dem ohne Angst vor Bestrafung Fehler an die Organisation berichtet werden können, entdeckt und korrigiert werden. Gut ausgebildete Spezialisten, die sich in einem optimalen Hierarchiegefälle gegenseitig unterstützen und kontrollieren, sind die Basis für eine rechtzeitige Fehlererkennung und Behebung. Die Öffentlichkeit sollte darüber aufgeklärt werden, dass Maßnahmen zur Erhöhung der Sicherheit den Arbeitsablauf personalintensiver, teurer und langsamer machen. Sicherheit hat ihren Preis und ist käuflich.

Abstract

Flight safety could be increased by approximately one million times within the last 100 years by rigorously analyzing and correcting system deficiencies. Aviation safety strategies can help to increase patient safety. A few examples: the pilot in command takes critical safety decisions without economical restraints. Safety-relevant decisions should be made as if the captain’s family would be on board. Organizational deficiencies can be detected using a non-punitive reporting system. The pilot is encouraged to report errors without the fear of being punished. Well-trained specialists, supporting and correcting each other are an important prerequisite for error detection and error correction. An optimal hierarchical gradient helps to reduce risks. Strategies for risk reduction require more personnel, increase costs and slow down the working speed. Safety is expensive and safety can be bought.