Narkoseeinleitung bei einem Patienten mit Schlaf-Apnoe-Syndrom

Zusammenfassung

Ausgehend von einem Fallbeispiel stellen wir wesentliche Aspekte der perioperativen anästhesiologischen Betreuung von Schlaf-Apnoe-Patienten dar. Wir berichten über einen adipösen, 39-jährigen, männlichen Patienten [Body-Mass-Index (BMI)=34,22 kg/m²] mit bekanntem Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS), der sich in Intubationsnarkose einem plastisch-chirurgischen Eingriff unterziehen sollte. Nach Narkoseeinleitung erwies sich die Maskenbeatmung als erschwert und die konventionelle Intubation (Mallampati II/Cormack-Lehane IV) als unmöglich. Nach Platzierung einer Larynxmaske und mehrfachen Korrekturen der Position war eine adäquate Oxygenierung, bei allerdings weiterhin eingeschränkter Ventilation möglich. Es wurde nun der Entschluss gefasst, den Patienten erwachen zu lassen, und dann eine fiberoptische Wachintubation durchzuführen. Kurzfristig kam es im Rahmen der Narkoseeinleitung zur Hypoxie, Hyperkapnie, Bradykardie und Hypotonie. Unmittelbar nach dem Erwachen des Patienten, der adäquate neurologische Reaktionen zeigte, bestand weiterhin die Tendenz zur oberen Atemwegsobstruktion. Nach Schleimhautanästhesie und schwieriger fiberoptischer Wachintubation erfolgte eine problemlose Allgemeinanästhesie. Der postoperative Verlauf war bei anfänglicher Intensivüberwachung und Continuous-Positive-Airway-Pressure- (CPAP) Beatmung unauffällig. Der Patient wurde auf die erschwerte Intubation für etwaige weitere anästhesiologische Interventionen hingewiesen. Bei Schlaf-Apnoe-Patienten sollte aufgrund der möglichen Obstruktion der oberen Atemwege immer mit Intubationschwierigkeiten gerechnet und die fiberoptische Wachintubation in Erwägung gezogen werden.

Abstract

Based on a case report, we offer brief guidelines on the perioperative management of patients with Sleep-Apnea-Syndrome (SAS) who present with a high incidence of a difficult airway and a high risk of respiratory depression during the perioperative period. A 39 year old male patient with a body mass index of 34,22 kg/m² and receiving continuous-positive-airway-pressure- (CPAP) therapy for known SAS was scheduled for elective plastic surgery. After induction of anaesthesia and direct laryngoscopy no adequate airway could be established and the patient became hypoxic, hypercapnic and developed hypotension and bradycardia. With the use of a laryngeal mask airway the patient was stabilized and did not show neurologic sequale after immediate awakening. The following fiberoptic intubation of the awake patient, still showing tendency of upper airway obstruction, confirmed the difficult anatomical structures. The subsequent general anesthesia was uneventful. The patient received CPAP therapy and was monitored during the first postoperative night in the Intensive Care Unit. He made an uneventful recovery. He was advised to have regional anaesthesia or planned fiberoptic intubation, where possible, in the case of further anesthetic intervention. SAS has major implications for the anaesthesiologist and whenever patients exhibiting the high risk factors (obesity, male sex, history of intense snoring, impaired daytime performance, nonrefreshing daytime naps) are presented for surgery this condition should be considered. Elective surgery should be postponed until after adequate examination and treatment when necessary. Patients with SAS should always be suspected of having cardiopulmonary dysfunctions such as hypertension, cardiac dysrhythmia or cor pulmonale. It is most important to avoid sedative premedication, to initiate CPAP therapy preoperatively, to encourage regional anaesthesia if possible and to ensure close monitoring over the complete perioperative period. Planned fiberoptic intubation, preferably with surgical personnel available for an emergency airway, is a safe method for the induction of anaesthesia. Postoperatively, patients are at high risk from respiratory depression, even in the awake state. Postoperative opioid analgesia, no matter what route, should only be given under close monitoring. Independently of regional or general anaesthesia there is an increased risk of respiratory depression in the middle of the first postoperative week, suspected to be caused by the catching up on lost REM-sleep, due to shifts in the normal sleep pattern during the first postoperative days.