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Der Anaesthesist

, Volume 46, Issue 12, pp 1026–1042 | Cite as

Vom Razemat zum Eutomer: (S)-Ketamin Renaissance einer Substanz?

Renaissance einer Substanz?
  • H. A. Adams
  • C. Werner
Leitthema

Zusammenfassung

Ketamin stand bislang als razemisches Gemisch der beiden Enantiomere (S)- und (R)-Ketamin zur Verfügung. Das pharmakologische Profil des Razemat ist durch die dissoziative Anästhesie und zentral ausgelöste sympathomimetische Effekte gekennzeichnet, die über mehrere Wirkmechanismen vermittelt werden. Unter diesen gilt der Antagonismus am N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor als entscheidend; darüber hinaus finden sich agonistische Effekte an Opiatrezeptoren, Interaktionen mit der zentralen wie peripheren monoaminergen und cholinergen Übertragung sowie lokalanästhetische Effekte. Nach intravenöser Injektion setzt die Wirkung innerhalb 1 min ein und hält etwa 10 min an. Die klinische Wirkung wird durch Umverteilung beendet; die anschließende hepatische und renale Elimination erfolgt mit einer Halbwertszeit von 2–3 h. Ketamin kann alternativ auch intramuskulär und oral appliziert werden. Zu den wesentlichen unerwünschten Wirkungen zählen das Auftreten von Traumreaktionen und Anstiege von Blutdruck und Herzfrequenz, die durch Kombination mit einem Sedativum oder Hypnotikum abgeschwächt bis vermieden werden können. Ein Anstieg des intrakraniellen Drucks ist durch kontrollierte Beatmung zu verhindern.

Das allgemeine pharmakologische Profil von (S)-Ketamin entspricht weitgehend dem des Razemat; die einzelnen Effekte an den jeweiligen Wirkorten sind bei unterschiedlicher quantitativer Ausprägung qualitativ insgesamt vergleichbar. Die analgetische und anästhetische Potenz von (S)-Ketamin ist etwa dreifach höher als die der (R)-Form bzw. doppelt so hoch wie die des Razemats; zur Erzielung gleichartiger Wirkungen ist mit (S)-Ketamin gegenüber dem Razemat eine Dosisreduktion um die Hälfte möglich. Darüber hinaus wird (S)-Ketamin schneller eliminiert und ist damit insgesamt besser steuerbar. Neben der reduzierten Substanzbelastung führt dies zu eindeutig verkürzten Aufwachzeiten.

Im klinisch-anästhesiologischen Bereich kann (S)-Ketamin, bevorzugt in Kombination mit Midazolam und/oder Propofol, für Kurzeingriffe in Spontanatmung benutzt werden; weiterhin ist die Substanz hervorragend zur Narkoseeinleitung von Patienten im Schock oder mit manifestem Asthma bronchiale sowie für Sectio-Narkosen geeignet. Ergänzende Indikationen sind die wiederholte Anwendung zur Anästhesie z.B. bei Brandverletzten, der Einsatz in analgetischen Dosen in der Geburtshilfe und bei diagnostischen Maßnahmen sowie die intramuskuläre Einleitung bei unkooperativen Patienten. Ob sich (S)-Ketamin als Analgesieträger im Rahmen der TIVA etablieren kann, ist derzeit offen; gegenüber den Opioiden liegen die Vorteile insbesondere in der stabileren Hämodynamik und der geringeren postoperativen Atemdepression. Im Bereich der Intensivmedizin läßt die Analgosedierung mit (S)-Ketamin, vor allem in Kombination mit Midazolam, eine Reduktion des exogenen Katecholaminbedarfs hämodynamisch instabiler Patienten erwarten; weiterhin wird die Darmmotilität geringer beeinträchtigt als durch Opioide. In der Notfall- und Katastrophenmedizin verfügt (S)-Ketamin wegen des geringen logistischen Aufwands, der Möglichkeit zur intramuskulären Injektion und des breiten Indikationsspektrums über einzigartige Vorteile. Weitere Perspektiven ergeben sich im Bereich der Therapie chronischer Schmerzen und durch erste Hinweise auf eine neuroprotektive Wirkung der Substanz.

Schlüsselwörter Razemisches Ketamin (S)-Ketamin S-(+)-Ketamin Pharmakologie Indikationen 

Abstract

The pharmacological profile of ketamine: Until recently, clinically available ketamine was a racemic mixture containing equal amounts of two enantiomers, (S)- and (R)-ketamine. The pharmacological profile of racemic ketamine is characterized by the socalled dissociative anesthesic state and profound sympathomimetic properties. Among the different sites of action, N-methyl-d-aspartate (NMDA)-receptor antagonism is considered to be the most important neuropharmacological mechanism of ketamine. Effects on opiate receptors, monoaminergic and cholinergic transmitters, and local anesthetic effects are obvious as well. Following intravenous administration, a rapid onset of action is seen within 1 min, lasting for about 10 min. The anaesthetic state is terminated due to redistribution, followed by hepatic and renal elimination with a half-life period of 2–3 h. For alternative administration, the intramuscular and oral route is also appropriate. The most important adverse effects are hallucinations and excessive increases in blood pressure and heart rate. These reactions can be attenuated or avoided by combining of ketamine with sedative or hypnotic drugs like midazolam and/or propofol. During controlled ventilation, increases in intracranial pressure are unlikely to occur.

The special pharmacological profile of (S)-ketamine: In general, the pharmacological properties of (S)-ketamine are comparable to the racemic compound. On the different sites of action, qualitatively comparable effects were found, but significant quantitative differences also became obvious. When compared with (R)-ketamine and the racmic mixture, the analgesic and anesthetic potency of (S)-ketamine is threefold or twofold higher. Thus, a 50% reduction of dosage is possible to achieve comparable clinical results. Because of the faster elimination of (S)-ketamine, better control of anesthesia will be provided. In summary, the pharmacokinetic improvements of (S)-ketamine are characterized by a reduced drug load, along with more rapid recovery.

The clinical use of (S)-ketamine: The clinical use of (S)-ketamine depends on its analgesic and sympathomimetic properties, whereas the anaesthetic potency remains in the background. In clinical anesthesiology, (S)-ketamine, especially in combination with midazolam and/or propofol, can be used for short procedures with preserved spontaneous ventilation, for induction of anesthesia in patients with shock or asthmatic disorders, and for induction and maintenace of anesthesia in caesarean sections. Additional indications are repeated anesthesia, for example, in burn patients, analgesia during delivery and diagnostic procedures and intramuscular administration in uncooperative patients. The value of (S)-ketamine as an analgesic component for total intravenous anesthesia has not been defined yet. In comparison with opioides, the advantages are related to improved hemodynamic stability and reduced postoperative respiratory depression. When (S)-ketamine, especially in combination with midazolam, is used for analgosedation in intensive care medicine, a reduction of exogenous catecholamine demand can be expected. Moreover, the effects on intestinal motility are superior to opioids. In combination with midazolam and propofol, excellent control of analgosedation was found, making both combinations suitable for situations in which repeated neurological assessment of patients is necessary. In emergency and disaster medicine, (S)-ketamine is of outstanding importance because of its minimal logistic requirements, the chance for intramuscular administration and the broad range of use for analgesia, anaesthesia and analgosedation as well. Further perspectives of (S)-ketamine may be the treatment of chronic pain and the assumed neuroprotective action of the substance.

Key words Racemic ketamine (S)-ketamine S-(+)-ketamine Pharmacology Indications 

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1997

Authors and Affiliations

  • H. A. Adams
    • 1
  • C. Werner
    • 2
  1. 1.Zentrum Anästhesiologie – Anästhesiologie I, Medizinische Hochschule HannoverXX
  2. 2.Institut für Anästhesiologie der Technischen Universität, Klinikum rechts der Isar, MünchenXX

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