Intraoperative Kontrastechokardiographie zum Nachweis eines funktionell offenen Foramen ovale unter Durchführung eines Provokationstests mit PEEP-Beatmung

Zusammenfassung

Paradoxe Luftembolien sind trotz präoperativem Ausschluß eines offenen Foramen ovale (PFO) mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) unter Durchführung eines Ventilationsmanövers mit einem endinspiratorischen Atemdruck von 20 cm H ₂ O berichtet worden. Es stellt sich die Frage, ob die Empfindlichkeit der Kontrast-TEE unter Ventilationsmanövern mit PEEP-Beatmung und hohem Atemhubvolumen erhöht werden kann. Untersucht wurden 80 Patienten der ASARisikogruppen I und II, im Alter von 25 bis 72 Jahren. Der biatriale Blick in der kurzen Achse wurde als Standardeinstellung der TEE verwendet. Die Gabe des Kontrastmittels erfolgte unter zwei verschiedenen Ventilationsmanövern. Manöver I: Injektion des Kontrastmittels bei einem endinspiratorischen Druck von 20 cmH ₂ O für die Dauer von 5 s. Manöver II: Injektion des Kontrastmittels unter Beatmung mit PEEP von 15 cmH ₂ O, bei einem Atemhubvolumen von 1200 ml und einer Atemfrequenz von 6/min. Die Häufigkeit eines PFO mit Rechts-links-Shunt unter dem Manöver I betrug 8,7% (7 Patienten), unter dem Manöver II 15% (12 Patienten). Bei einem weiteren Patienten gelang der Nachweis eines PFO erst intraoperativ (Zufallsbefund). Die Anwendung von Provokationsmanövern mit PEEP-Beatmung und einem hohem Atemhubvolumen bei der intraoperativen Kontrast-TEE kann möglicherweise zu einer Erhöhung der Nachweisquote eines PFO mit Rechts-links-Shunt beitragen. Eine 100%ige Sensitivität wird hiermit jedoch nicht erreicht, falsch negative Befunde lassen sich nicht ausschließen.

Abstract

Intraoperative paradoxical air embolism may occur even if a patent foramen ovale (PFO) is excluded by contrast transoesophagal echocardiography (TEE) under 20 cmH₂O positive airway pressure. It is questionable whether the combination of PEEP and ventilation with a large tidal volume increases the sensivity of contrast TEE in detecting a PFO. Methods. Eighty healthy patients (ASA status I, II) scheduled for surgery in the supine position and ranging from 25 to 72 years of age were investigated by TEE, which was performed in the biatrial viewing mode (short axis). Echocardiographic contrast (10 ml agitated gelatine solution) was injected during two different ventilation manoeuvres. Manoeuvre I: Contrast injection during the application of 20 cmH₂O positive airway pressure for 5 s. The pressure was released when the right atrium became completely opacified by echo targets. The injected bolus was observed throughout the ventilatory cycle, with special attention being given to early expiration and systole. A right-to-left shunt was assumed if five echo targets were observed in the left atrium. Manoeuvre II: Contrast injection during ventilation with PEEP (15 cmH₂O), a tidal volume of 1,200 ml, and a respiratory rate of 6/min. Results. The frequency of a PFO causing a right-to-left interatrial shunt was 8.7% (7 cases) in manoeuvre I and 15% (12 cases) in manoeuvre II. In one case a PFO was diagnosed intraoperatively by chance. Discussion. The use of provocation manoeuvres including ventilation with PEEP and high tidal volumes might improve the ability to detect a PFO presenting with right-to-left interatrial shunt by intraoperative contrast TEE, but does not have 100% sensitivity. However, our results clearly indicate that ventilation with PEEP and high tidal volumes may predispose to paradoxical embolism.