Die Erstversorgung des Schädel-Hirn-Trauma-Patienten

Zusammenfassung

Das Vorliegen eines schweren Schädel-Hirn-Traumas (SHT), sei es in isolierter Form oder im Rahmen einer Mehrfachverletzung, stellt eine Herausforderung für die erstbehandelnden Ärzte am Unfallort oder in der Klinik dar. Es ist von Vorteil, Grundbegriffe der neurologischen Beurteilung zu beherrschen, so daß der Schweregrad der Verletzung eingeschätzt werden kann. Sehr viel benutzt wird hier die Glasgow-Coma Skala und die Einteilung in leichtes, mittelschweres und schweres SHT. Es ist sehr wichtig, Begleitverletzungen anderer Körperregionen zu erkennen, welche in etwa 40% vorkommen. Da gleichzeitig vorhandene Hypoxämien und systemische Blutdruckabfälle den Verlauf eines SHT durch Ausbildung eines sekundären Hirnschadens negativ beeinflussen, ist die Wiederherstellung bzw. Sicherung der Vitalfunktionen zunächst das wichtigste therapeutische Anliegen. Bewußtlose Patienten werden intubiert und beatmet. Forcierte Hyperventilationen scheinen eher ungünstig zu sein. Es werden Anästhetika und Adjuvanzien eingesetzt, die das intrakranielle Gefäßsystem nicht erweitern und damit den intrakraniellen Druck nicht erhöhen, was für alle i.v. Hypnotika, Sedativa und Opioide gilt, solange keine Atemdepression auftritt. Ketamin hat am Unfallort seit Jahren eine feste Indikation. Ein abgefallener Systemblutdruck wird angehoben. Ein nach dem Trauma angestiegender Blutdruck wird erst vorsichtig gesenkt, wenn er etwa 30% über dem individuellen Normbereich liegt. Ein adäquater zerebraler Perfusionsdruck (BD minus ICD) wird angestrebt. Liegt ein Polytrauma vor, muß eine starke chirurgische Blutung, z.B. aus Leber oder Milz, zunächst operativ versorgt werden, bevor die Kraniotomie beginnt. Eine übermäßige Gabe von Ringerlaktatlösungen ist wegen der nicht auszuschließenden Gefahr eines Hirnödems zu vermeiden. Die routinemäßige Gabe von Osmodiuretika wie Mannit ist nicht indiziert. Eine günstige klinische Wirkung von Kortikosteroiden konnte bisher bei Vorliegen eines SHT nicht gezeigt werden – anders als vielleicht bei spinalen Traumen. Neuere Therapieansätze wie Anhebung des zerebralen Perfusionsdrucks, Gabe von hypertonen-hyperonkotischen Lösungen, von NMDA-/AMPA-Antagonisten und von z.B. 21-Aminosteroiden werden zwar erprobt, haben aber noch keinen generellen oder auch noch gar nicht Eingang in die Klinik bei der Therapie des SHT gefunden.

Summary

The occurrence of severe head injury, isolated or in connection with polytrauma, is a challenge for all physicians working in emergency care at the scene of an accident or afterwards in hospital care. It is an advantage to have a basic knowledge of neurological assessment. The Glasgow Coma Scale is widely used in this context; we refer to mild, moderate, and severe injuries. It is very important to recognise concomitant injuries, which occur in about 40% of cases. As coexisting hypoxaemia and hypotension have an adverse effect on the time course of head injury by inducing secondary brain damage, it is essential in therapy to quickly restore the vital body functions. Unconscious patients are tracheally intubated and ventilated. Forced hyperventilation over a lengthy period seems to have an unfavourable effect on outcome. Anaesthetic drugs and adjuvant therapies are used that do not increase intracranial vessel diameter and consequently intracranial pressure (ICP). This applies to all i.v. anaesthetics, sedatives, and opioids, as long as no respiratory depression occurs. Ketamine has been useful for many years at the scene of an accident. An existing low blood pressure (BP) is raised while a significantly increased BP is moderately lowered. It is necessary to have adequate cerebral perfusion pressure (CPP), which is defined as mean BP minus ICP. In cases of polytrauma with heavy bleeding, e.g., from the liver or spleen, the blood loss must be stopped before the neurosurgeon begins. Excessive i.v. administration of Ringer's lactate should be avoided. Today, the routine use of osmodiuretics, e.g., mannitol, is not indicated. It has not yet been possible to show that using corticosteroids is definitely beneficial in human brain trauma; there may be a positive effect in connection with spinal trauma. New therapies are being investigated, such as increasing CPP, administering AMPA/NMDA-antagonists, 21-aminosteroids, or hypertonic-hyperoncotic solutions. However, they have not as yet been proven effective for general clinical use or clinical use et al.